ACNES 〜診断してからが勝負〜

ACNESは知ってる人にとっては、診断は容易です

本当に大変なのは、診断後です　

主治医力が試される疾患です

解説動画

キシロカインの皮下注射で痛みは劇的に改善します

劇的に良くなることが診断には大事です

注射前に痛みの点数を教えてもらって、注射後の点数と比べます

半分以下の点数になることが多いです

劇的に効くので、患者さんの驚きが一番、診断的な価値が高いと思います

内科をしていると、スパッと治せる疾患は少なく、

患者さんから喜ばれることは少ないですが、PMRとACNESは本当に喜ばれます

ただ、これで終わらないのがACNESです

一発目の皮下注射は、治療というよりは診断に重きがあります

ACNESは診断すると嬉しくなってしまいますが、

ピットフォールもあるので気をつけましょう

①他の腹痛の原因にACNESが合併することがある

便秘や生理痛、腸炎といった腹痛に合併することがあります

丁寧に診察すると、最強の圧痛点と他の圧痛点が別であることに気がつきます

そんな時はキシロカインの皮下注射でACNESの痛みをとってあげます

そうすると、残った病気の腹痛になるので診察もしやすくなります

緊張性頭痛に後頭神経痛が合併するのと同じです

②ACNESはあったが、他の疾患だった

帯状疱疹がACNES的に来ることがあります

帰宅の際には、必ずぶつぶつが出て来ないか確認してもらうように伝えます

特に高齢者では

③治療に関して同僚に相談すると、話が噛み合わない

これはあるあるです

難治のACNESを見たことがないDrは、ACNESの治療の難しさを知りません

そのため、

「本当にACNESなの〜？」

「うつが背景にあるんじゃないの〜？」

「診断を見直した方がいいんじゃない？」

というアドバイスをいただくことがありますが、これは本質がずれています

診断は間違いないことが多く、困っているのは治療です

いかに治療したら良いか？を相談しているのに、

診断の話をされてしまうことが多く、話が噛み合いません

ACNESの専門家はいないことがよくわかります

ACNESは診断よりも治療が難しい病気です

治療の選択肢を知っておきましょう

治療に関しては、再発した時に治療の流れを全部伝えます

こうなったらこうしますと

最終的には手術があることも伝えますが、手術に至る人は稀です

海外は手術の閾値が低いのか、下記の報告では2人に1人が手術に至っています

裏技として「ペンレステープ」が一番効く印象です

もちろん、適応外使用なのでしっかり説明してから使用を検討してください

　　　　

若い人が多いのでできれば手術を避けたいのが、医師と患者さんの思いです

なので、あの手この手で治療します

それでもよくならない人もいるので、その場合は手術が効果的です

ただし、手術しても再発することもあります

手術を考えた時の問題点は・・・・

①誰が手術してくれる？

自施設の外科の先生や形成外科の先生が経験あれば、ラッキーですが、

ほとんどやっていないです

そもそも病気自体を知らない人がほとんどです

自施設で難しそうなら、他の施設を紹介するしかありません

日本の報告されている文献を参考に、その先生に紹介することになります

②手術のタイミングは？

良性疾患であり、

手術しなくても治る人もいるので手術に踏み切るタイミングが難しい病気です

本人が手術を希望するタイミングが、適切なタイミングなのだろうと思います

③手術で完治する？

残念ながら再発することがあります

創部の瘢痕に伴いまたACNESが出現する人がいます

その場合、再手術するか、

もう少し根本の神経から切断するという方法で治癒する人もいるようです

再発した場合は、手術してくれた先生と相談しましょう

まとめ

・ACNESは診断よりも治療が難しい病気

→キシロカイン皮下注射は治療よりも診断的価値が高い

・ACNESのピットフォールを知る

→他の疾患に合併しうる（他の疾患＋ACNES）

　他の疾患がACNESっぽく来る（他の疾患→ACNES）

   

・治療の流れを知っておく

→局所麻酔→局所麻酔＋ステロイド→ブロック→手術

　

昨日元気で今日ショック、皮疹がなければ・・・②

症例サマリー

関節リウマチに対して、アクテムラ使用中のADLフルな70歳女性

前日まで元気であり、本日、ショックバイタルで集中治療が必要な状態

エントリー不明の菌血症がありそうで、感染性動脈炎を合併している

敗血症性ショックに準じて、輸液やNAで全身管理

ドレナージポイントがないため、エンピリックに抗生剤を投与している

そんな状況で・・・

細菌検査室「血培陽性の報告です。

　　　　　　〇〇さんの〇月×日の血液培養、2/2セットでGPC が陽性になりました。」

　　　

ということで、やはりGPCが検出されました

次に聞くことはなんでしょうか？

GPC が検出された場合、clusterかchainかどうかを聞きます

T「 clusterですか？chainですか？」

細「chainです」

Chainだった場合に次に聞くことは、溶血の有無です

T「溶血していますか？」

細「溶血しています」

ということで、GPC chainで溶血している細菌まで絞られました

となると、鑑別は

・侵襲性肺炎球菌感染症（脾機能不全者で特に）

・劇症型連鎖球菌感染症（GAS、GBS、GGSなどの全てのβ溶連菌）

上記のどちらかに絞られました

肺炎球菌ワクチンを接種ずみであること、脾臓は普通サイズであったことから、

劇症型連鎖球菌感染症を疑いました

となると、起因菌はGAS  か non - GASです

近年、GGSが高齢者の菌血症の重要な病原菌である報告例が多数みられます

日本でもGGS菌血症はコモンな菌血症になりつつあります

 GGS菌血症　日本からの報告

そのため、GGSの菌血症に出会ったことがある医師は、

蜂窩織炎で血液培養とったら生えてくる菌

高齢者のfocus不明な発熱で生えてくる菌

抗生剤がなんでも効くので、治療がしやすい菌

というイメージがあるのではないでしょうか

しかし、時にGGSはGASと同じような振る舞いをすることがあります

今回の症例は結局、S.dysgalactiaeでした

治療は順調でICUも出ることができました

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連鎖球菌について

連鎖球菌は身近な菌でありながら、実は非常にわかりにくいです

その理由は

・分類がわかりにくい

・種類が多い

・名前がコロコロ変わる

・1つの菌が多くの病態や感染を起こす（その後の免疫病態も）

が挙げられます

細かい菌名は後で良いので、まずは大きな分類から頭に入れておきましょう

①溶血の有無

②Lancefield分類

この二つが重要です

劇症型連鎖球菌感染症

ゲシュタルトは今回の症例の経過が典型的です

（感染性動脈炎で来た症例は劇的にレアですが・・・）

パターンとしては、

①壊死性筋膜炎パターン

②STSS（トキシックショック）パターン

③focus不明の菌血症　＋　敗血症性ショックパターン

④その他（髄膜炎、化膿性関節炎など）

です

以前は劇症型連鎖球菌感染症といえば「GAS」でした

GASは「人喰いバクテリア」とも称され、恐れられていました

ですが、この病態はGASだけではなく、

全てのβ溶連菌で起こりうる病態であり、

B群やG群/C群の溶連菌でも起こります

そして近年、GGSが増えてきています

http://www.iph.osaka.jp/s008/020/010/030/beta/20180326151226.htmlより

今回の症例は血液培養が陽性になるまでの時間が12時間をきっており、

非常に菌量が多いことが予想されました

検体採取から陽性までの時間 一般にこの時間が短いほど真の菌血症である可能性は高いBacT/Alert systemを用いた血液培養では肺炎球菌による重症感染症の多くは10~15時間で陽性になることが報告されている

 [Rinsho Byori 58 : 498 tv 507， 2010] 

末梢血のグラム染色をすれば、菌が見えたのかな・・・と想像しました

本症例のように急激な経過を辿る感染症は他にもあり、

例えば、クロストリジウム・パーファリンゲンスや髄膜炎菌菌血症・・・などです

こういった劇的に悪化するスピードが早い感染症の場合、

「末梢血をグラム染色してみる」という発想が重要です

末梢血をグラム染色で染めたことはありますか？

染めるなら、遠心分離してbuffy coatをみましょう

JJAAM. 2011; 22: 330-6

GGSについて

G群C群の中でも重要な菌は、S.dysgalactiae subsp equismilis(SDSE)が多いです

SDSEは時にA群も陽性のことがあります

SDSEはGASっぽくなってきているのは、菌自体がGASに似てきているようです

　　　　

感染症学雑誌 第84巻 第 5 号付録

劇症型連鎖球菌感染症でGASが原因の場合は、クリンダマイシンの併用は有効なようです

となると、次のCQは

「SDSEによる劇症型連鎖球菌感染症はクリンダマイシンは有効か？」となります

JHNにちょうどCQに答えてくれるまとめがありました

非A群劇症型連鎖球菌感染症に クリンダマイシン の 併用療法は有効か?

JHNにはよいまとめがたくさんありますので、おすすめです

まとめ

・昨日元気で今日ショック、皮疹がなければ・・・背景を考える！

→溶血性貧血や胆管炎があれば、Clostridium perfringens 

　脾臓がなければ、侵襲性肺炎球菌感染症、Capnocytophaga canimorsus、髄膜炎菌

　肝臓が悪ければ、Aeromonas hydrophila

　高齢者であれば、GASやS.dysgalactiae subsp equismilis(SDSE)

・劇症型連鎖球菌菌血症を起こすのは、GASだけではない

→S.dysgalactiae subsp equismilis(SDSE)はGASと同じ振る舞いをすることがある

・劇的なスピードで悪化している感染症をみたら、末梢血のグラム染色をしてみる

→buffy coatを染めてみよう

　

you tube　解説動画

昨日元気で今日ショック、皮疹がなければ・・・①

 70歳　女性　主訴：意識消失

（※症例は加筆・修正を加えています）

Profile：RAでアクテムラ使用中、ADL フル

現病歴：来院当日の午前中まではいつも通り元気　

　　　　午後から吐き気あり、悪寒戦慄あり、

　　　　その後、意識消失したため救急車で来院

既往：関節リウマチ、骨粗鬆症

内服：デノタス、プラリア、アクテムラ

生活：ADLフル、独居

予防接種：肺炎球菌ワクチン2回接種ずみ

バイタル　BP 120/80. P 80,SPO2 95%,RR 20, T 36.8、意識　清明

身体所見は特記すべきものなし　皮疹みられず

血液検査　WBC 6000, Hb 12, Plt 28万, CRP 0, 肝胆道系酵素・腎機能　問題なし

尿検査　膿尿なし　細菌尿なし

単純CT 　肺炎像なし、胆嚢壁肥厚なし、膵腫大なし、腹水なし、腸管壁肥厚なし

血液培養　採取

経過

悪寒戦慄や吐き気、意識消失で救急車で来院したが、

来院後は症状なく、バイタルも安定していたが、経過観察目的に入院となった

入院後、嘔吐や強い背部痛が出現

造影CT撮影されたが、大動脈解離や膵炎像はみられず

胸部〜腹部大動脈周囲に脂肪織濃度上昇あり

縦隔にも炎症所見あり

膵臓周囲に液体貯留あり

他に感染源となる部位はみられず

その後、ショックバイタルになり、乳酸上昇・乏尿あり

敗血症性ショックとして広域抗生剤開始

ICU入室しCVやAラインを留置

大量輸液とノルアドレナリン投与開始

心原性や閉塞性ショックはなし

皮疹みられず

背部痛や膵臓周囲の液体貯留あり、重症膵炎疑いで入院となった

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考察

来院当日の午前中まではいつも通りでしたが、

午後から夕方にかけてショックに至っています

膵炎疑いで入院となりましたが、膵臓腫大はみられず、

膵酵素の上昇もないため、膵炎ではないと考えられました

この急激な経過は感染症です

「昨日、元気で今日ショック。皮疹があれば儲けもの」

という青木先生のパールがありますが、まさにその経過です

この経過であれば、鑑別は逆に絞られます

・TSS/STSS 

・髄膜炎菌感染症 

・リケッチア感染症 

・脾臓がない人の肺炎球菌/インフルエンザ桿菌/髄膜炎菌/Capnocytophaga感染症 

・肝臓が悪い人のVibrio vulnificus/Aeromonas hydrophila

・黄色ブドウ球菌などによる急性感染性心内膜炎

今回は皮疹はありませんが、上記疾患も鑑別になります

何らかの感染症であることは間違いないため、型のごとく感染症の三角形に当てはめます

感染症の三角形

　

①患者背景

まずは患者背景がなんといっても大事です

患者背景は3つに分けて考えます

（1）免疫：皮膚バリア、局所の免疫（気管支の繊毛運動etc）、好中球、

　　　　　　 細胞性免疫、液性免疫（脾臓の有無etc）、薬、腫瘍、DM、CKD、LC

（2）暴露：食事、人（シックコンタクト、性行為、結核、小さな子供etc）、動物、

　　　　　　 虫、淡水（カヤック、カヌーetc）、海外渡航、職業

（3）余力・全身状態：バイタル、基礎疾患（心臓、腎臓、肺、肝臓etc）、

　　　　　　　　　　　　　認知機能、余命、人生観

　今回の症例では、RAに対してアクテムラを使用中でした

　生物学的製剤は一般細菌感染症や結核のリスクをUPさせます

　アクテムラはCRPが0になるという危ない薬です

　　

　そのため、アクテムラを使っていてCRPが0でなかったら、やばいと思った方が良いです　

　今回の症例はCRPは0です

　CRP based medicineをしているDrは気をつけてください

　曝露は特にありません　小さな子供との接触は1ヶ月前に孫にあった程度でした

　余力はありませんね。バイタルが危険な値になっています

   乳酸上昇や乏尿が出現しており、ショックといって良いと思います

②部位

　次に感染症を疑うのであれば、感染部位を考えます

　今回の症例では背部痛が急激に出現しています

　CTでは大動脈周囲の炎症がありました

　それ以外に画像上もfocusとなる部分はなく、暫定的に感染性動脈炎という診断になりました

　背部痛は大動脈の炎症のためか、もしくは椎体や硬膜外膿瘍の危険もあります

　エントリーになる部位はなく、primary bacteremiaです

　小児では有名ですが、高齢者でもよくあります

　高齢者の菌血症の4人に1人はprimary bacteremiaです

　　　　　　　Enferm Infecc Microbiol Clin . 2007 Dec;25(10):612-8.

　

③微生物

高齢者のprimary bacteremiaはGPC（ブドウ球菌、GGS）かGNR（腸内細菌）が多いです

　

感染性動脈炎の原因といえば、サルモネラや黄色ブドウ球菌、梅毒、結核などです

血液培養陰性の感染性大動脈炎との戦いは本当に辛いです

感染性動脈炎

動脈炎ではなかなか鑑別は絞られませんが、

この急激な経過は、A群β溶連菌（GAS）や侵襲性肺炎球菌ですね

肺炎球菌ワクチンは接種済みであり、GASの可能性が最も高いのではないかと思いました

ですが、GASの急激な経過を疑った時は、同時にGGSも鑑別になります

④治療

感染症で最も大事な治療は、ドレナージです

特にTSSやTSLSでは、非常に重要です

今回の症例は毒素病態（充血、皮疹、下痢）はありませんでしたが、

TSSやTSLSの除外はできない状況です

TSSやTSLSは「一匹でもいたらショックを離脱できない」と考えよ

と言われるような病態です

壊死性筋膜炎も同様の病態です

全身管理はもちろんですが、

同時並行でドレナージすべき部位があるかを一生懸命探す必要があります

今回の症例では造影CTまで施行しておりますが、どこにもありませんでした

そうなると全身管理と抗生剤しかありません

余力がない敗血症性ショックの状況ですので、エンピリックに治療を開始します

TSSやTSLSといった毒素病態を疑った場合は、

クリンダマイシンやIVIGも追加で投与されることがあります

今回の症例では明らかな毒素病態はなかったため、クリンダマイシンの追加は行いませんでした

そんなことを考えていたら、入院翌日の午前中には血液培養陽性の報告がありました

なんだと思いますか？

中年男性の長引く発熱と徐脈 〜NEJMのcaseで伝えたいこと〜

 

今回のNEJMも勉強になりました

NEJMのcase  recordsの使い方は、実際に同じような症例に出会ってからが一番活きます

今回のケースは殿堂入りしました

かなり難しいですが、曝露があった時の鑑別の広げ方が勉強になります

最初はインフルエンザlikeの症状があり、発熱が続く中年男性という情報です

インフルエンザlikeの症状を出す疾患は、

キャンピロが有名です

季節外れのインフルエンザと呼んでいます

季節外れのインフルエンザ

この症例は4週間、発熱が持続しており、

「外来不明熱」といってもいい状況です

外来で不明熱化してくるということは、比較的元気で若者であるという状況が多いです

外来不明熱といえば、CMVと亜急性甲状腺炎とIEです

この辺は当たり前のようにチェックしていきます

発熱やインフルエンザ症状に加えて、徐脈や背部痛があるようです

血液では炎症が見られます

やはり、なんらかの感染症を疑いたくなりますね

怪しげな既往が目立ちますね・・・

この既往歴みただけで、アフリカから移住してきた人なんだな・・・ということがわかります

社会がグローバル化し、移民の受け入れも今後、日本で増えてくることが予想されます

そうなると、海外で有病率の高い疾患（鎌状赤血球症など）や

海外で流行している感染症（マラリア、寄生虫症、真菌症）の知識も身につけていく必要があります

NEJMのcaseは、ただの臨床検討会用の稀な症例提示ではなく、

国際的な社会情勢を反映した症例を提示してくれることが多いです

前回は戦争に行った軍人さんの症例でした

今のウクライナ情勢を意識しての症例提示だと思います

NEJMは症例を通じて、

その時々で、世界中の医師に知っておいてほしいような内容や

メッセージを伝えていることに感動します

そういった真のメッセージを読み解くことも、

NEJMを読む楽しみの一つです

さて・・・

症例に戻ると

徐々に徐脈が目立つようになってきました

ということで、徐脈の機序について考えてみます

この症例に関しては、まだ洞性徐脈か、AV ブロックかわかりませんが、

解剖学的なトラブルがありそうです

長引く発熱であれば、IEを考えます

そして、弁周囲膿瘍からのブロックを考えます

おそらく、感染症が原因であると思われますので、

感染症を疑ったら、いつもの三角形に入れ込みます

今回は曝露が多いので、鑑別が膨大です

大事なのは、野山や動物の曝露があった場合は、

芋づる的に全部考えることです

STIと似た感じです

例えば、猫の場合

猫引っ掻き病は奥が深いです

今回の症例も猫ひっかき病でも全くおかしくありません

ダニの場合

蚊の場合

海外渡航歴があった場合

この症例は感染臓器・部位の検索と病原微生物の検索の2つの道のりがあります

感染臓器は心臓の伝導系にまたがる心筋で良さそうです

ですが、なぜそんなところに・・・ということが問題です

普通に考えると、IEかなと思ってしまうので、

TTEとTEEの流れになるでしょう

ただし、TEEが問題なかった時にどうするかですね

病原微生物に関しては、血液培養はもちろん提出しますが、

この流れは血液培養陰性のIEを疑う流れになりそうです

この症例ではTEEで疣贅や目立った弁膜症はありませんでした

ですが、確実に心筋に問題がありそうです

次のステップとしてはCT、MRI、PETの流れのようです

これは今まで考えたことがなかったので、勉強になりました

結局、CTやMRI、PETで限局性の心筋炎が発覚しました

あとは、病原微生物が問題です

どうやって診断するか？ですが、

この症例はCTRXで効果がなく、DOXYで少し効果があったようです

そうなると・・・

レジオネラやリケッチア、マイコプラズマなどが鑑別です

「ラ行の問題」というテーマがありまして、

ライム、リケッチア、レプト、レジオネラのどこに軸足を置くかという問題です

詳しくはレプトスピラ

これらは血清学的にしか診断がつかないことが多く、

すぐに結果が判明しないものばかりです

そのため、診断がつかずに、MINOやDOXYで治療されている症例が実はたくさんあります

先ほどの動物や野山の曝露も同じような問題があります

長引く発熱や原因不明の肺炎、皮疹、リンパ節腫脹など

プレゼンテーションが似ており、もはや鑑別ができないこともあります

それぞれの疾患で、少しずつ治療が異なります

こんな時は、いつもどの感染に軸足を置くか悩みます

結局、この症例のアプローチ法としては、

血液培養陰性のIEの鑑別になりました

さらに、曝露歴から疑わしい病原微生物を片っ端から調べ、

最終的にはDNAシークエンスにて、リステリアの診断にたどり着きました

最終診断：リステリアによる限局性心筋炎

この症例の使い所

・動物や野山の曝露歴があった場合に

　どのような鑑別疾患を挙げれば良いか参考になる

・血液培養陰性のIEを疑った場合の

　病原微生物の詰め方を教えてくれる

・IEを疑って行ったTEEが陰性だった時、

　それでも心筋の異常を疑っている場合のアプローチの方法がわかる