腎硬塞

腎梗塞は忘れた時にやってきます

発作性心房細動があり、NOAC内服中でしたが、

コンプライアンスが悪く、脳梗塞を発症してしまった高齢男性がいました

梗塞内に出血も伴い、やむなく、NOACは中止となりました

そろそろ、出血もおさまったり、NOACを再開しようとしていた矢先、

やたらと、腎機能がベースより悪化していました

あれ？？

腎機能悪化させる薬剤いれたかな？　

→入れていません

脱水になる要素はあるかな？

→しっかり、食事食べています

エダラボンでも入れたかな？

→入れてません

腎後性？

→尿はでています

ということで、よくよく血液検査をみると、

LDHがやたらと上がっているではありませんか

もちろん、貧血の進行はなく、Bilも上がっていません

CKもあがっていません

ASTとALTは、LDHに引きずられて少々上がっていますが、

LDHの上がりのほうが大きいです

となると、snap diagnosisできます

抗凝固していないAfがあり、LDH上昇を伴ったAKIとくれば、

腎梗塞しかありません

入院中にもこのように発症しますが、

入院中はいろんな原因で腎機能が悪化しますので、

見過ごされていることも多いのではないでしょうか

腎梗塞を早期に診断できたのは、半分以下だったという報告もあり、

腎梗塞は見過ごされやすい疾患の一つです

特に急性の背部痛や側腹部痛を主訴に来院されるため、

尿路結石と間違えられてしまいます

また発熱や膿尿、CVA叩打痛も陽性となり、

腎盂腎炎とも間違られます

LDHを測定しておらず、ASTやALTのみ測定していると、

原因不明の肝障害と誤診してしまうこともあります

一度、経験すると、腎梗塞にしか見えてきませんが、

稀な疾患のため、すぐに忘れてしまいます

なので、たまに思い出しましょう

腎梗塞の原因


たくさんありますが、

ダントツで多いのは、Afからの塞栓です


他に、コレステロール塞栓も原因になりますが、

コレステロール塞栓は本幹ではなく、末端で詰まることが多いので、

ややプレゼンテーションが異なります


コレステロール塞栓を疑った時は、

Blue toe や好酸球上昇を意識的に探しに行きましょう

腎梗塞の治療

とりあえず、ヘパリンですが、

発症して間もなければ、血栓溶解療法や血管内治療も検討されます

脳梗塞と違って、何時間以内がよいかは、よくわかっていませんが、

症例報告レベルでは多数の予後改善の報告があります


この辺は、施設のマンパワーや施設の方針によると思われます

腎梗塞のpit fallです


一番のpit fallは、LDHの上昇がないことを理由に、

腎梗塞を否定してしまうことです

LDHの上昇は発症して間もなければ、まだみられません

心筋梗塞のトロポニンと一緒です


なので、尿路結石を疑い単純CTをとったが、

石がない場合に、

次に考えることは造影CTです

その前に、腎機能の確認のため、採血を行いますが、

そこで、LDHの上昇がなくても、いいんです


あれ、LDHがあがっていないから、腎梗塞ではないのかな？

と思う必要はありません

翌日には、上がります

腎梗塞まとめ

・診断した時は、腎梗塞にしか見えないので、

　診断は簡単に思ってしまう

・しかし、尿路結石っぽい人の中にこっそり、

　隠れているので、忙しい救急の現場だと、

　鑑別から抜け落ちてしまう

・思いつくポイントは、

　「石がなかった尿路結石疑い患者」

　「解離がなかった大動脈解離疑い患者」

　「やたら痛がる腎盂腎炎疑い患者」

　「LDHの単独上昇を伴うAKI」

　「単純CTで原因不明の腹痛」

・原因は心原性が多いので、

　とりあえず、Afがみつかっていなければ、

　Afを探しましょう

・治療は抗凝固が絶対で、

　血栓溶解や血管内はcase by caseです

圧迫骨折の人が呼吸苦を訴えたら

圧迫骨折で入院した人が呼吸苦を訴えるということは、たまに出会います

そんな時は、原因はある程度、目星がつきます

まず、寝ていることが多かったりして、姿勢が悪く、

誤嚥しやすい状態になっていることがあります

痛みでカテコラミンがでて、NSAIDsによって体液貯留を来しやすく、

心不全になりやすい状況になっています

寝ていることも多く、DVT-PEのリスクが上がります

またコルセットをつけることで、

胸郭の制限を受けて、うまく換気できなくなる人もいます

これらに気をつけながら、圧迫骨折の人をみていきます

足し算よりも引き算

薬に限らず、医者は足していくのが好きな生き物です

先日、自分自身もハッとさせられました

中学生が職場体験で、自分にくっついて回診をしていました

圧迫骨折で入院していた人が、

低酸素血症を来して、

COPD急性増悪や心不全、肺炎疑いにて、

治療を行っていました

酸素を投与し、点滴で抗生剤や利尿剤を投与し、

気管支拡張薬の吸入を行っていました

自分と研修医の先生は、

まだ体重が減りきらないので、

ラシックスを増やすかどうか

ということを主眼に考えていましたが・・・

その人の回診が終わった時に、

中学生がぽつりと言いました

「なんか、いっぱいくっついてて、大変そう・・・」

その通りでした

酸素がつながり、

SPO2や心電図モニターがついており、

点滴がつながり、

吸入器がそばに置いてある

普通の人からみたら、

その姿は異常なのです

ですが、医者からみると、

それは重症患者では、自然であって、

異常ととらえることができなくなっていました

上司から言われました

「朝、患者さんに出会った時に、

まず考えることは、自分が行っていることで、

患者さんに害が及んでいないか、ということです」

本当にモニターはいるのか

本当に点滴は必要なのか

本当に尿カテは必要なのか

本当にバイタル3検は必要なのか

本当に入院は必要なのか

毎日毎朝考えれば、患者さんが日常をとり戻す日も早いでしょう

足し算は早くても、

引き算が遅くなる傾向は誰にでもあるのではないでしょうか

足し算よりも、引き算が上手な医者を目指したいものですね

引き算はポリファーマシーの問題だけではありません

入院におけるすべての医療的な介入にも

引き算していく必要があります

Vital talk

ACPに限らず、医療者は重い話し合いをしなければならないことが山とあります

もちろん、医者だって、そんな話をしたくはないですが、

病状が悪化したり、癌がみつかったり、癌が再発したり

臨床では、つらいことを伝えないといけないことが多々あります

優しい医者の場合、自分の感情も強く動かされてしまい、

精神的にきつくなったり、

コミュニケーションが苦手な医者の場合、

相手を怒らせてしまったり、

することもあるでしょう

コミュニケーション能力を磨けば、

それも防ぐことができるようになるかもしれません

医者になるまでの人生経験で、

コミュニケーションスキルが身についている人もいますが、

医者になるまで、癌の告知や心肺停止時の対応を

話し合うことはあまりないと思いますので、

やはり、あらためてコミュニケーションスキルを学ぶ必要があるのだと思います

その一つに、vital talkというものがあります

コミュニケーション能力が高いDrは自然と、

vital talkにあるようなスキルを使っています

スキルの領域のため、本を読んだりしてもできるようにはなりません

スキルの習得は、「守破離伝」です

まずは、型のごとく、マネしてやってみる（型を守る）

そのうえで、型をはずして、やってみる（型を破る）

そして、自分なりの型を作って、やってみる（型を破る）

その後、人に伝える（型を伝える）　　←これはオリジナル

なので、実際に面談を繰り返していくことで、上手になります

ですが、知識がないとできないので、まずは知識の習得です

vital talkの肝は、

認知データだけでなく、

感情データに配慮するということです

このことに気が付くと、目から鱗がおちます

vital talkは色々なスキルがありますが、

まずはこれだけ知っていればよいかと思います

感情データを無視せず、対応（共感）すれば、

コミュニケーション能力は格段にあがります

認知データ

認知データとは、患者・家族が理性的に理解した事柄をさします

そのため、まずは伝えたい内容（病状）を上手にまずは伝えないといけません


相手に自分が言いたいことを伝えるには、コツがあります


空中戦ではなく、地上戦にすることです


地上戦とは、つまり、

紙やホワイトボートに伝えたい内容を書いていくことです


紙に書きながら説明することで

・自然とゆっくり説明できる

・患者さんの理解を確認しながら、進むことができる

・家に帰った時に、何を言われたか、思い出せるようになる



自分はいつも、採血のデータの裏の紙に、

診断名や今後、気を付けていくことなどを書いてプレゼントします

感情データ

感情データとは、認知データと逆で、

意識的にコントロールできないものです

ひとはだれしも、

自然とある事象に対しての価値観や意味付けが行われます

それが感情であわられます

その感情をないがしろにすると、信頼関係が損なわれます

面談の際にまずは、相手の議題を確認します

そして、相手の立ち位置も確認します

どんなことを今日話し合いたいのか

どんなことを心配しているのか

どこまで理解しているのか

ということを、まず面談の一番最初に持ってきます

そして、面談が進み、

病状や今後の方針を説明すると、

相手に「感情」が芽生えます

その感情に適切に対応することで、信頼関係が結ばれます

適切に対応するためには、

非言語的か言語的に、対応しなければなりません

NURSE

言語的に相手に伝える方法は

NURSEという頭文字で覚えます

①Name

相手の芽生えた感情に、

「名前」をつけます


こうきくと、違和感をもつ人もいると思います

名前を付けるというと、なんだか気持ち悪いので、


名前をつけるというよりも

相手の気持ちや感情を想像しましょう



②Understand

そして、その感情を理解していることを伝えましょう

感情が間違ってしまったらどうしよう・・・

と心配になるとは思いますが、

間違ってもいいのです

相手が修正してくれますので


しかし、伝えた方には、注意しましょう

非言語的にも理解しているということを伝えないと、

逆効果です

Vital talkまとめ

・スキルなので、学んだらやってみましょう

・まずは相手の感情データに

　気を配ることができればOKです

・NURSEのうち、どれか一つだけでもやってみましょう

人生会議

ACPの日本語訳が、人生会議になりましたが、

ACPよりもALPのほうが、人生会議にしっくりくる気します

それはさておき、ACPしていますか？

DNARをとることは、ACPではありません

救急の場でよくみられる面談は、

「心肺停止時の対応をどうするか？」

という目的で面談がされていることがよくみられます

もちろん、これは健全ではありません

患者も家族も急なことに驚いており、

パニック状態であり、医者の話などほとんど頭に入っていません

そんな中で、心肺停止時の対応についてせまられても

正常な考えで、答えられません

なので、病状が安定している時に、

そのような話し合いをしておくことで、

急な場面に出くわしても、ある程度の考えを持つことができます

いきなり、心肺停止時の話をされても、びっくりされるだけですので、

まずは今後の生活について話し合います（ALP）

そうすることで、ちょっと先の未来を想像することができます

そして、もっと未来に目を向けます

それがACPです

最期の時をどう迎えるか、ということも話し合います

少しずつ、未来を進めていけば、

最終的には、人は必ず亡くなります

なので、ALPから話し始めると、ACPに持っていきやすいです

ACPは話し合いのプロセスであり、

一回で終わるものではありません

毎回の外来で行う必要はありませんが、

ご高齢の患者さんの場合は、

数年に一度は、行う癖をつけておきましょう

では、ACPは誰がやるべきなのでしょうか？


タイミングさえ、間違えなければ、

誰でもよいと思います

それこそ、医者でなくても、家族でも看護師さんでもケアマネでもよいと思います


ACPしやすいタイミングは色々あります


患者さんから、

「もうあの世にいきそうだ」という発言がきかれた時や

周りの方が亡くなられたという話をされた時、

お盆や自分の誕生日を迎えた時

などです


唐突すぎると、相手も面食らってしまうので、

自然なタイミングの時に、やるのが一番です



入院は一つのタイミングです

入院すると、外来と違って、たくさん時間があるので、

時間をかけて面談しやすいです

状態も悪化して、入院することが多いので、

ACPも自然にできます


しかし、注意しなければならないのは、

それまでの外来主治医との関係性や話し合いの内容です


入院で受け持った患者さんに、ACPを行う時は、

必ずこれまでの外来主治医とのやりとりが

どういうものであったかを確認しましょう

時には、電話してでも聞きましょう


例えば、外来で何度もACPが行われ、

癌が見つかっても、手術せず、

苦痛をとっていこう

という方針になっていたが、

いざ、癌がみつかると、外来主治医が置き去りになって、

入院主治医が勝手に面談して、

手術するという話になっていた


とか、よくあります


今までのACPはいったい何だったんだ！？


ということになりますので、

大事な話し合いの時には、

外来主治医を思い出してください


だからこそ、外来主治医の役割の一つは、ACPを行う事です


ACPしていない外来Drはたくさんいます

自分も全員しているかといわれると、そうではありません


ACPしない理由はたくさんあります


ですが、できない理由をあげて、自分を守るのではなく、

ACPするにはどうしたらよいかを、考えなければならないと思います

ACPが苦手な人はvital talkを習得してはいかがでしょうか

化膿性筋炎

化膿性筋炎の知識をup dateしなければならない時代になっているようです

化膿性筋炎は稀と認識していませんか

稀ですが、最近増えています

いつか、内科医をしていたら、出会う疾患であると思われます

感染症なので、いつもの感染症の三角形を考えます

真ん中にいるのが、host 患者さんです

host 

化膿性筋炎の時のリスクファクターとして、

免疫不全者、特に糖尿病やHIVが有名です

他には、外傷で筋肉注射などです

ハイドロリリースが最盛期になりつつある、今、

リリースの合併症として、化膿性筋炎が報告される日も近いのではないでしょうか

なので、リスクとしてリリース歴がないかは、確認しておいた方がよいでしょう

ただし、化膿性筋炎は免疫不全がなくても、外傷がなくても、

健康な若年者にいきなり発症することもあります

運動はマイナーな筋損傷を起こす可能性があり、

リスクともいわれますが、確定はしていません

focus

感染部位は筋肉です

感染経路は三つです

周囲からの波及と、菌血症からくっつく場合と、外から注射などで運ばれた場合です

筋肉はもともと血流が豊富なため、

感染に強い臓器と昔からいわれてきました

しかし、挫滅した筋肉はそうではありません

感染の温床となり、菌が定着しやすい場所に変わってしまいます

筋肉の中でも、血流が多い大腿部や骨盤周囲の筋肉に

感染が起こりやすいと言われますが、

全身の筋肉のどこにでも起こり得ます

多発することもあるので、両側の場合、

PMRと紛らわしいこともあります

起因菌

起因菌は、黄色ブドウ球菌がほとんどで

A群溶連菌がその次を占めます

その後は雑多で、何でもありです

最近は、CA-MRSAも増加中です

血培や膿の培養率はそこまで高くありません

治療

治療は、stageごとに異なりますが、

stage1なら、抗生剤で逃げ切れる可能性もありますが、

治療していても、膿瘍化することはあるので、

どこかで手術やデブリが必要になる可能性が高いと考えておきましょう

治療期間は7日-6週間と、決まりはありません

もちろん、膿瘍があれば、消失するまでですし、

IEや椎間板炎といった他の感染が合併した場合、

それに準じた治療期間の設定ということになります

Stage

化膿性筋炎には3つのstageがあります

どのstageにもpitt fallや鑑別すべき疾患があり、

診断が非常に難しい疾患の一つです

ある報告では、発症から平均10日目でようやく診断がついたという報告もあります


化膿性筋炎の早期は、局所の見た目が、

赤くないので、ただの筋肉痛で済まされることも多いです


中期では、全身状態が強く、蜂窩織炎と間違えられることが多いです


後期になると、バイタルが悪化し、多臓器不全の様相を呈してくるので、

壊死性筋膜炎に間違えられます

化膿性筋炎が早期であっても、

菌種によっては、TSSとして発症することもあります

その場合は、膿瘍形成がなくても

早期に手術が必要となりますので、

例外として覚えておきましょう

↓　化膿性筋炎のよくまとまった最近の文献です

化膿性筋炎まとめ

・tropical  pyomyositisと呼ばれていた時代はもう古い

・近年、温帯地域で、増加中

・健康な若年者でも発症する

・早期に診断することが難しい疾患

・しかし、診断の遅れが死亡率上昇につながる

・早期診断の鍵は、

　痛がるところをしっかり、触ること

　太ももや骨盤周囲の感染が多く、

　診察が遠慮がちになるが、

　痛がる部分は見ているだけではダメ！

絞扼性腸閉塞

絞扼腸閉塞とは、

腸管虚血を伴うclosed loop obstructionと定義されています

腸閉塞の画像診断のフローチャートとして

①腸管拡張がある

②閉塞起点がある　

　　⇒なければ、イレウス

③Cclosed loop obstructionがある

　　⇒U字だけなら、単純性

　　⇒U字と逆U字があれば、絞扼性

④血流障害がある

　　⇒あれば、手術

　　⇒③がわかっていれば、血流障害なくても早期手術を考慮

という流れになります

③と④について解説します

③Closed loop obstructionについて

小腸は可動性が高いため、ぐねぐねとよく動きます

ある時、索状物（バンド）や間膜の穴に、小腸が入りこんでしまいます

出られれば、問題ないのですが、

出られなくなってしまうと、首が閉まった状態になって、

最終的には腸間膜の血管もやれてしまいます

Closed loop obstructionの画像で最も大事なのは、

向かい合うU字状の腸管を探すことです

axialだけでは見つからない場合、

coronalにしたり、sagitalにしたりして探します

これがあれば、血流障害があろうが、

なかろうが、絞扼性です

絞扼性腸閉塞の血行動態

絞扼性の定義として、血流障害がいわれているので、

造影低下がなければ、

絞扼性ではないと勘違いしそうですが、

造影低下がみられた絞扼性腸閉塞は、39%だったという報告もあります

そのため、造影効果不良であれば、

それは当たり前に、絞扼性腸閉塞ですが、

造影効果があっても、

絞扼性腸閉塞は否定できないということを覚えておきましょう

絞扼性腸閉塞の血行動態にはいろいろなphaseがあります

最初は、静脈も動脈も流れがよい状況があります

しかし、徐々に首がしまってくると、

圧の弱い静脈系の流出が悪くなります

すると、「うっ血」という状態になり、

腸管の壁肥厚が出てきます

しかし、動脈からの流入は保たれているので、

造影されます

腸間膜側には、

腸間膜の浮腫（durty sign）や血管が櫛状にみえるうっ血像がみられてきます


徐々に進行すると、動脈の流入も悪くなってきます

そうすると、「虚血」の状態になります


この状態になると、造影効果が不良になります



一方で、急に動脈からの流入がなくなる塞栓のような状態や

狭窄が非常に強い場合、

静脈がうっ滞している暇なく、

壊死が急速に進行します

そうすると、paper thin wallとよばれる

ペラペラな腸管になってしまうことがあります


血行動態を見る時のポイントは

腸管壁：薄い→厚い（浮腫）、薄い方がやばい

腸間膜：浮腫状、腹水、うっ血像

造影効果：早期相と後期相をみる、後期相で減弱があれば、低酸素障害は進行している

Closed loopが画像でよくわからない時

原因は主に３つあります

絞扼性腸閉塞の画像所見のまとめ

①造影効果があるかどうか、早期相と後期相で確認する

②腸管虚血を示唆する、壁肥厚や腸間膜の浮腫、腹水を探す

③2つのcaliber change(向かい合うU字の腸管)を探す



どこが閉塞しているかを探す場合はコツがあります

どこから探すかというと、

腸管にガスと液体が混じっている腸管の近くに閉塞があることが多いので、

その（feces sign）近くから探します


それでもclosed loopが分かりにくいときは、数枚スライスごとに

腸管に線のチェックをつけていき、すべての腸管をおうことができて、

チェックが入ればOKです

チェックが入っていない腸管があれば、それはclosed loopかもしれません