「命」至上主義の時代は終わりました
とはいえ、入院時は「命」を何とか繋ぎます
命を助ける力がなければ、生活や人生を守るとか言っていられません
本当は助かる命なのに
生活や人生のことを考えると、
もう寿命でいいよね・・・挿管はいいよね・・・
と短絡的に考えて、DNARがとられることが多い気がしています
医者の救命する力次第で、患者さんへの説明の仕方が変わり、
DNARの閾値がかなり変わります
DNARになるかどうかは、担当した医者ごとに変わってはいけない気がしますが、
みなさんはどう思いますか？
後輪は根治的な治療と各臓器のサポート
前輪は栄養とリハビリです
亡くなりそうなところから、後輪で何とか立て直し、
前輪でより前へ進むイメージです
そして、最後は本人の生きる気力（エンジン）次第だと思っています
ベストシナリオになるためには、
The 集中治療のバイシステムによる臓器サポートだけでは足りません
根本的な原因を突き止めて、根治的な治療を行わなければ、
ずるずると悪くなっていきます
つまり、内科的な診断が非常に重要になります
目標は段階的に変えていきます
家族への説明は、
まずは抜管、次にICU退出や胃管抜去、
最終的には自宅や施設退院といった感じで、
少しずつ未来を提示してあげると、家族は想像しやすいです
寝ている時間の3倍はリハビリに時間がかかりますと、
大雑把に説明しています
命は守れても生活が守れない場合、
救命が延命になってしまうことがあります
いったん立ち止まって目標の設定をする必要があります
Withhold、wtihdraw、このままひたすら救命（延命）
最初の話し合いで決まらなければ、
TLT（Time limited trial）を行い、家族と相談していくことが大事です
大事なのは、医者だけで決めないことです
集中治療医はICUの中では神様のような存在です
命の長さを決められてしまうからです
だからこそ、属人的でその医師の倫理観に左右されやすく、
非常に危険です
家族や他の医療者と一緒に目的地（目標）を決める必要があります
正直、医学的な知識や技術よりも、面談が一番大事です
その患者さんの容態ではなく、面談で方針がガラッと変わります
面談はチームの中で一番経験が豊富で、臨床力が高い医師が行った方が良いです
そして、その方針に（時間的にも立場的にも）責任が持てる医師が行うべきです
つまり、その患者さんのことは明日からはみない、つまり責任を負わないのであれば、
面談で最終的な患者さんの方針を決める権利はないと思っています
なので、救急外来でとられるcodeは、
翌日からその医師が担当しないのであれば、
その日限りのcodeだと割り切ってください
他人の行った面談に基づくcodeは危険です
