教育回診

本日から当院では教育回診が始まりました

出席できなかった人達のために、自分が勉強になったと思うことを中心に

自分の解釈を踏まえながら、書いていきます

なので、教育回診で来てくれた先生が、

下記をすべて言っていたわけではないので、ご了承ください

今日の教育回診で、勉強になったと思う反面、とても反省しました

自分は「病歴大事！」といつも思っていたのに、

「病歴大事！」の熱が少し冷めてしまっていたことに気が付きました

最近、診断がついていない症例が多いなあと思っていたところ、

「診断に困っている症例の多くは、病歴が足りないからです」

という言葉に、ハッとしました

その通りだなあと思いました

ということで、上手に病歴をとるためのチップスを紹介します

①病歴は主観的な表現なので、

    客観性を持たせる為に、

     話された内容の事実関係を確認する作業を行います

openで聞いて、それ本当？

と思ったら、closedで確かめにいくことが重要です

全てを鵜呑みにしてはいけない時もあります

よくあるのは、

「もう3日前から何も食べていません」

という人が来て、本当に3日前から飲まず食わずだったら、

尿量は減るはずですよね

なので

「尿は出ていますか？」

と聞いて、

「ほとんど出ていないですね」

であれば、本物かなと思います

「普通に出ています」となれば、

何か水とか飲んでいるんじゃないかな、と思います

嘘ではありませんが、つらい時は症状を誇張して表現してしまう人もいます

なので、あくまで病歴は主観的ではありますが、

工夫次第で、客観性を持たせることができます

病歴を上手に語れない場合や気が付いてない場合、

聞き方を変えると、ひっかけることができます


それは、生活動作にそって、聴取するというやり方です


生きていれば、必ず行うであろう動作に交えて、

病歴を確認していくと、

いろいろ症状が見えてきます


例えば、一日中動けない

という主訴で来て、

麻痺があって動けないのかもしれませんよね


そこで、

「麻痺はありましたか？」

と聞いても、家族は患者さんに対して、

バレー徴候などしてくれることもないので、

麻痺？と言われてもよくわかりません



なので、

「一日中動けないということでしたが、

トイレはどうやって行っていたんですか？」


と聞くと、右足を引きずりながら歩いていました

とか言ってくれることもあります


手の麻痺を見ぬく場合は、

食事の時の手の使い方はどうでしたか？

左手でご飯持っていましたか？

といった感じです


医師が投げかけた質問に対して、

ある瞬間をイメージできるような質問はいい質問です


どのタイミングかイメージできないと、

「（よくわからないけど）ありません」

という返事になってしまいます


麻痺があったかどうか？という質問は、

どの瞬間の記憶を取り出していいか、聞かれた側は困ってしまいます

なので、即答できません



研修医の先生と上級医の先生で、

質問の答えが違うのは、質問の質が違うからというのも理由の一つかと思います

もちろん、何度も話していると思いだしてくることもあるので、

理由はたくさんありますが、

病歴聴取が上手な先生の問診は、答えやすい質問になっています




こつはROS的に症状を一つずつ聞いていくのではなく、

生活動作を交えて聞くことです

病歴はあくまで、患者さんが体験した疾患の症状を、

患者さんの感情や解釈を通して、発せられた言葉でできた物語です




なので、何度もきくと、ちょっとずつ違っていたり、

診断には直結しないような情報もたくさんあります



しかし、それは仕方のないことです

患者さんが、国試の問題文のような病歴を語ることはまずありません

ただし、医療従事者が病気になると、病歴を国試の問題文的に話す傾向があります

それは、医師に協力して、病気を診断しやすくしているためです

しかしそうすると、ノイズキャンセラーのように、

自分で勝手にこれは、関係ないから言わないでいいであろう

と話してくれない内容もでてきます

これは別に医療従事者でなくても、誰でもそうしています

そうなると、隠された情報があることになります

病歴聴取には常にそういった側面があります

詳しくは、このブログでも挙げた「病歴聴取」というところに書いてありますが、

病歴聴取で重要なのは、

何を話したか？

ではなく

何を話していないか？

そして、ノイズは何か？


です



国試のきれいな病歴から病気を当てる作業は簡単です

それよりも、その病歴をきれいにとるということが、

いかに難しいかを、医者になると気づかされます

学生の間に、患者さんの物語から、国試の問題文のような文章を作成する

という練習をたくさんすれば、病歴聴取はうまくなると思います

腹痛における病歴と身体所見のギャップ

たまに病歴では、訴えなかったのに、

身体所見をとると、腹部の圧痛がある人がいます


これは、自覚症状と身体所見のどちらを信じればよいのでしょうか



意識がしっかりしている人と

意識状態が悪い、もしくは、

認知症や脳梗塞で自分の訴えを正確に言えない人で分けます



前者の場合、問題ないことが多いです

後者の場合、問題があることが多いです


エビデンスは不明ですが、実臨床でもそう感じます

SOAPにおけるOとA


これはありがちなのですが、

OのプレゼンテーションでAを言ってしまうことです


Oはあくまで客観的な事実を自分の解釈なく、

伝えることです



よくあるのは、眼球結膜に貧血があります　　　→　　蒼白
　　
レントゲンで肺炎があります　　　　　→　　浸潤影
　
体幹に帯状疱疹があります　　　　　　→　　周囲に紅斑を伴う水疱が帯状に集簇



といった具合です


気持ちは分かりますし、自然にそう口走ってしまうことも自分もあります

が、本当はあまりよくないことです


なぜなら、プレゼンを受ける側の思考を狭くしてしまい、

誘導しているからです

一度、誘導を受けると、そこから離れるのは容易ではありません


なので、相手に真剣に悩んでもらいたいのであれば、

OとAは区別すべきです


OでAが出てくると、

間違った方向に進んでいってしまった時に、

どこで間違えたかが分からなくなることもあります


結節性紅斑として鑑別を進めていたが、

実は結節性紅斑じゃなかった

とかです


患者さんからとった所見を誰かがプレゼンしている時点で、

一次情報が二次情報になり、

さらにアセスメントが加わることで、

三次情報になっていきます


情報伝達のエラーはどんどん起こりやすくなります



なので、分からない時は、一次情報にアプローチしましょう

病歴聴取のコツ
・主観的な病歴に客観性を持たせる
→openとclosedを上手に使う


・生活動作にあわせて、病歴をとる
→生活にそった動作なら、記憶を思い出しやすい

・病歴は患者さんが体験した物語
→医師の問診で、新たな物語が生まれる

Road to 結核性髄膜炎

無菌性髄膜炎が治らなかった時の行き先は、

結核性髄膜炎だと思います

こんな言葉もあります

「髄膜炎が存在し、髄液の糖の値が血清中の1/2以下である場合、

それは他の原因が証明されるまで、私にとっては結核性髄膜炎である」

無菌性髄膜炎だった時に、抗生剤やNSAIDsで対応することが多いと思いますが、

改善が見込めない場合、髄液検査の再検を行います

そこで、糖がさらに下がっていたり、ADAが上昇していれば、

結核性髄膜炎として治療せざるを得ません

ですが、ADAの感度も染色の感度も悪く、

菌の証明が非常に難しいのが、結核です

結核を完全に否定するということは、現状では不可能です

なので、他の疾患の検索が非常に大事になります

結核性髄膜炎として対応するのに、腰が引ける理由はたくさんあります

ですが、point of no returnがあるといわれていますので、

どこかで覚悟を決めて治療に踏み切るしかありません

NEJMの症例とかをみると、かなり早めから投与されています

閾値の低さが勉強になります

個人的には結核性髄膜炎として対応する時に、

以下のことを気にしています


一番大事なのは、どんどん悪化していく経過です


いざ治療する時は、ステロイドを入れることが多いですので、

ステロイドで治った疑惑が浮上してしまうので、

治療前には、血清保存をとっておいたり、

ステロイドで治ってしまう可能性のある疾患のチェックが必要です

結核性髄膜炎まとめ

・無菌性髄膜炎が改善せず、亜急性から慢性の経過をとり出したら考える

→いつ結核性髄膜炎として、治療するかを常に考える

・結核性髄膜炎の治療経験がないと、治療が遅れる

→治療経験がある人に相談を

・point of no returnが来る前に治療に踏み切る

無菌性髄膜炎の行き先

髄膜炎の対応は大きく二つに分かれます

本気の対応と念のため対応です

細菌性髄膜炎はウイルス性と違って、

重症度が違うので、誰がみても髄膜炎だ！

という感じになるので、

細菌性髄膜炎を疑った場合は、本気対応になります

一方、ウイルス性の場合は、

外来でもよくみるので、

明らかにウイルス性の髄膜炎が疑われれば、

ルンバ―ルしないこともあります

頭痛や発熱が続くようであれば、しますか？

みたいな感じのフォローになることが多いです

一番、難しいのは、高齢者の発熱・意識障害でしょう

脳梗塞後遺症で、ADLも悪い高齢者

誤嚥性肺炎が疑われるような肺炎はある

しかし、いつもより意識が悪い

肺炎からの敗血症による意識障害でも矛盾はしないが、

髄膜炎も頭によぎる

どうしよう・・・

本気で髄膜炎対応すべきか？

というのが、一番多いシチュエーションだと思います

結論からいうと、

このプレゼンテーションに本気の髄膜炎対応はしていません

あまりにもcommonだからです

そして、たいてい敗血症性脳症で

髄膜炎ではありません

（もちろん時間と人が潤沢にあれば、

本気の髄膜炎対応を行ってもよいと思いますが、

本気の場合、tPAモード的に人が必要です）

では実際はどうするかというと、

とりあえず、CTRX2gで治療を開始します

PRSPやリステリアの可能性は低いと思われるので、

積極的にVCMやABPCは最初からは入れません

その後、経過みて改善がなければ、念のためルンバールします

例え髄膜炎だったとしても、

CTRXをしっかり髄膜炎doseで入れておけば、

大けがはしないので、

高齢者の髄膜炎を疑った時の対応では、いい落としどころかと思っています

本気の髄膜炎対応

つまり細菌性髄膜炎を疑った場合の対応です

この場合は、簡単です


全て決まっているので、あまり考えることはありません

大事なのは、やるかやらないかです

脊髄反射的に進んでいくので、

反射的にできるようにしておくことが大事です


アナフィラキシーの時やtPAの時の対応と同じです

体にしみこませて、自然にできるようにしておきましょう


何より大事なのは、血培をいち早くとることです

そして、ルンバールは後でいいという事です



もう一つ注意点があります

それは、ステロイドをいれるかどうかと、

入れるタイミングです

抗生剤より先か同時に入れることになっているので、

忘れがちなので、覚えておきましょう


抗生剤が入っていた場合は、ステロイドは入れませんのでご注意を


無菌性髄膜炎の場合

ルンバ―ルの結果、無菌性髄膜炎パターン（単核球優位、グラム染色で菌陰性）だった

という時が最も悩ましいです



この場合、

髄膜炎ではなく、脳炎や髄膜脳炎の場合もあるので、

痙攣や意識障害があれば、脳炎として切り替えて対応をしたほうが良いです


脳炎であれば、なんといっても早めにヘルペスをカバーするために、

アシクロビルを投与します

髄液のPCRや抗体も提出します

ですが、HSVのPCRは48時間以内の場合、

陰性になることがありますので、

2-3日後に再検したほうがよいと思われます

脳炎ではなくて、髄膜炎の可能性が高ければ、

①最初の思考は、細菌性髄膜炎として治療するかどうかです

リステリアやマイコプラズマは有名ですが、無菌性髄膜炎パターンになることがあります

up to dateにも、患者さんの状態や背景疾患によっては、

細菌性髄膜炎としてエンピリックに治療するのも選択肢になると書いてあります

そして、万が一、実は前医で抗生剤が入っていた！

という情報が飛び込んできたら、

やむなく、細菌性髄膜炎として対応せざるを得ない状況になります

往々にして、髄膜炎対応の最初は、情報があまりありません

そんな中で、決断を下していなければなりませんので、

途中で軌道修正はよくあることです

②抗生剤を入れるかどうか悩んだ後は、

アシクロビルを入れるかどうかを考えます


HSV-2やVZVは髄膜脳炎を起こす代表的なウイルスであり、かつ治療が可能です


アシクロビルを入れるかどうか悩んだ後は、

ゆっくり考えます

無菌性髄膜炎の行き先

無菌性髄膜炎が治らない時は一番困ります


まるで、細胞性免疫不全者の発熱みたいな感じです

FNは反射的に治療しないといけませんが、

細胞性免疫不全者の発熱に対しての治療は戦略が必要です


その構図ととても似ています


無菌性髄膜炎パターンは、とてつもないほど鑑別が多いので、

一つ一つ、つぶしていくしかありません

検査を銃弾爆撃的に出せばいいというものでもなく、

検査前確率をいかに高めるか

ということが大事です


そして、最終地点は結核性髄膜炎だと思っています

無菌性髄膜炎まとめ

・髄膜炎対応には二種類ある

→本気の細菌性髄膜炎対応と念のため対応

・細菌性髄膜炎を疑ったら、反射的に動けるように

・無菌性髄膜炎の時は、戦略的に

→治らなかった時の行き先は結核性髄膜炎

参考文献：レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版

　　　　　up to date  Aseptic meningitis in adults

十二指腸憩室

消化器内科のERCPやESTをする先生にとっては、

十二指腸憩室は常識です

手技の邪魔になるので、

十二指腸憩室について知っておかないと手技ができません

手技中は邪魔者あつかいされる十二指腸憩室ですが、

普段は何も悪さはしません

なので、

あー、十二指腸憩室ね

よくあるよね

でも何も悪さしないから、ほっておいて大丈夫だよ

となってしまっています

なので、

いざ、悪さした時に、疑えないのです・・・

症例でみていきます

タイトル：いつもの傍観者が犯人になるなんて・・・・

50歳　女性　　主訴：腹痛

生来健康で、前日の就寝時も特に変わったことはありませんでした

夕食もしっかりとれました

来院当日の朝方に心窩部痛で目が覚めて、

痛みがどんどん増悪するため、救急車で受診しました

バイタルは安定しておりましたが、

痛みが強すぎて、問診すらできない状態でした

血液検査にて、アミラーゼが上昇（2000台）しており、

造影CTでも膵の腫大と周囲の液体貯留がみられ、

急性膵炎として消化器内科に入院となりました

胆道系酵素は上昇しておらず、CRPは0でした

膵炎の原因は胆石もなく、飲酒もありませんでした

この症例はなぜ膵炎になったのでしょうか？

TGも高くありません

内服歴もありません

SLE？IgG4？IPMN?乳頭がん?

よくよく画像を見返すと、

十二指腸憩室があり、

さらに周囲にフリーエアーがあるではありませんか

結局、本症例は十二指腸憩室の穿孔の診断で、

緊急手術になり、やはり憩室が穿孔していました

本症例から学ぶことは、

十二指腸憩室が原因で膵炎になることがある（Lemmel症候群）

十二指腸憩室穿孔は、膵炎と間違えることがある

穿孔と膵炎は合併する可能性がある

という事です

では十二指腸憩室のまとめです

十二指腸憩室の概論（疫学・解剖）

十二指腸憩室の多くは、後天性にできます

高齢になるほど、頻度は多くなります

性差はありません

画像の報告例では、1-5%にみられ、

剖検の報告では、11-22%にみられました

つまり、十二指腸憩室はとてもよくあるという事です

発生する部位は、下降脚（D2）がほとんどで

60-90%を傍乳頭憩室（Juxtapapillary  duodenal   diverticula）が占めます

傍乳頭憩室の定義は定まっていないようですが、

乳頭の2-3cm以内にあるものとされることが多いです

十二指腸の他の部位の憩室の頻度ですが、

報告によって、まちまちですが、

D3が30%、D4が10%という報告もあります

発生する病態としては、

管腔内圧UP　＞　壁（筋肉）の強さ

で起こります

十二指腸憩室の95%は無症状です

5%程度で、症状を来します

十二指腸憩室が症状を来すとき

十二指腸憩室の人の5%程度であり、

症状を来たすことは非常に稀です


ですが、本当に稀なのか、

見逃しが多いのかは分かりません

症状だけなら、吐き気や嘔吐、腹部違和感、腹部の重い感じなどがありますが、

証明は難しいでしょう


治療が必要な状態は主に3つあります

①穿孔

②出血

③Lemmel症候群


この3つの場合、治療介入が必要になります


Lemmel症候群

1934年にLemmel先生がPapillensyndromeとして報告したもので、

傍乳頭憩室が胆汁うっ滞の原因となり、閉塞性黄疸を発症した病態です


Lemmel症候群の正確な定義はなく、狭義や広義がありますが、

胆道系疾患や膵疾患を合併した病態を

包括的にLemmel症候群とすることが多いです



この名前は本邦では、有名ですが、

なぜか海外ではあまり、Lemmel症候群としては使われておりません

Juxtapapillary  duodenal   diverticulaに伴う○○で検索しないと、あまり出てきませんのでご注意を


しかし、本邦の内視鏡やCTの多さからか、本邦からの報告が多く、

日本語の文献でも大変勉強になりました

十二指腸憩室関連疾患の画像

十二指腸憩室というものを見慣れてなければ、

そもそもの十二指腸憩室を穿孔を読影してしまいます

ですが、憩室であれば、よくみればエアーを覆う粘膜があります


なので、粘膜がおえないエアーをみつけたら、

それはフリーエアーであり、穿孔を意味します


十二指腸憩室穿孔の場合、

後腹膜の気腫、後腹膜の液体貯留がみられることが多いですが、

狙ってみなければ、見落とします

十二指腸憩室穿孔

十二指腸憩室穿孔の死亡率は20%という報告もあるくらい、

危ない疾患です

なぜかというと、診断が遅れることが多いからです


早期に発見できれば、保存治療でなんとかなる症例もありますが、

時間が経ってからみつかると、手術になることが多いです


この疾患はCTをとっても見落とす疾患であり、

非常に怖いです


CTの読影結果を見落として、後で発見されて、

亡くなってしまうこともあり得ます



ですが、本症例もそうでしたが、

読影ですら、見落とされていました



この疾患は狙って診断するものではありません

CTの読影で、見落とさないようにするしかないのです


原因不明の腹痛の場合、造影CTをとることは当然ですが、

十二指腸周りに気を付けて読影をする

そして、膵炎だと思ったが、原因がよくわからない時に疑うしかないかなと思います

十二指腸憩室穿孔の治療

基本は手術です

なので、外科に相談します

その上で、保存的に加療できないかを協議します


後腹膜腔の汚染が軽度

全身状態が良好

腸石がない

というのが、これまでの報告で保存的に加療できるかもしれないという要件です


早期に発見して治療が行われれば、保存的に完遂できる可能性が高まります

なので、早期発見が治療や予後に直結します


おそらく、十二指腸憩室の穿孔なんて、

医師人生で一度出会うか出会わないかの疾患でしょう


では知らなくていいのでしょうか


否


その一度に、一人の患者さんの人生がかかっています

十二指腸憩室まとめ

・十二指腸憩室は10人に1人か2人くらいの頻度でみられ、基本は無症状
→無症状なら治療しなくてよい
　症状あれば、治療する


・十二指腸憩室穿孔は、診断が非常に難しい
→早期に発見できれば、保存治療でいけるかもしれない


・原因不明の膵炎をみたら、十二指腸憩室に伴うLemmel症候群を疑う
→フリーエアーがあれば、膵炎だと思っても、穿孔として対応を


参考文献：Journal of Visceral Surgery (2013)150,173-179
BMJ case Rep 2017.doi:10.1136
日消外会誌　40(3):265-270.2007
日本腹部救急医学会雑誌32(5):985-988.2012
日消誌　2017:114:871-880
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日本消化器外科学会雑誌 26:2003-2008,1993
臨床消化器内科　Vol.31 No.4 2016

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