肝嚢胞が症状を呈したら

ほとんど無症状な肝嚢胞も巨大化したり、

肝臓全体を占拠するようになると、

症状を呈します

しかし、以下の症状を安易に肝嚢胞のせい、と決めつけてはいけません

他の原因がないことを検索しなければなりません

例えば、腰背部痛が実は膵癌だったとか、

食欲低下が、実は十二指腸潰瘍だったとか

肝嚢胞が症状と関係していることを証明するのは、実はとても難しいのです

一つの方法として、穿刺吸引してみるという選択があります

穿刺吸引して、肝嚢胞を縮小させたら、症状が消えた

ということであれば、間接的に証明になるかもしれませんが、

そのためだけに穿刺をするのは、リスクが高い気もします

肝嚢胞の症状

大きさと部位によって、症状は異なりますが

①嚢胞が大きくなってきて起こる肝腫大による症状と

②嚢胞内に何かが起きた場合に分けられます

（以下の頻度は、PCLDでの報告です）

①肝腫大によって起こる症状

（1）他臓器の圧排（よくある）

肝臓が大きくなりすぎて、

周辺臓器を圧排することがあります

胃・十二指腸の圧排によって、

食事をするとすぐにお腹がいっぱいになったり、

ひどいと、食事がとれなくなることもあります

そして、体重減少や低栄養に陥ることもあります

肺を圧排することによって、右肺の無気肺や十分に深吸気ができず、

息切れといった症状が出ます

（2）肝臓内の構造物の圧排（まれ）

肝内構造物を圧排することで症状が出ます

胆管の閉塞・狭窄によって、黄疸が出現することもあります

門脈を圧排することで、門脈圧亢進を来すこともあります

ひどい人は、門脈-静脈シャントを来します

IVCや肝静脈を圧排することで、

バッドキアリやIVC症候群を引き起こします

しかし、これらは非常に珍しいです

②肝嚢胞に何かが起きた場合

（1）出血（よくある）

10-30%にあるといわれており、比較的頻度の高い発生率です

突然の右季肋部痛で発症し、

数日続きます

CTでは、出血したばかりであれば、

診断できますが、

USやMRIのほうが診断しやすいです

治療は、痛み止めで、自然に軽快します

しかし

何度も繰り返すようなら、硬化療法を検討します

（2）感染（まれ）

10%以下の発症率です

腎嚢胞感染の方が多いです

CTやUSでは、どこに感染のfocusがあるかを判断するのは、

難しいです

なので、ここでもPETが有用とされています

（3）破裂

いきなり破裂することもありますが、

外傷が契機になることもあります

ここには書きませんでしたが、

多発肝嚢胞によって生じる消化器症状や呼吸器症状が、

精神的にも悪影響を与えているかもしれないという報告もあります

(Liver Int 2014 Nov;34(10):1578-83.)

それぞれどうなっているかの、画像です

肝嚢胞が症状を呈したら

・まずは、その症状が本当に肝嚢胞によって
　起こっているかを検討する
→他疾患の除外を

・症状は肝腫大によるものと嚢胞に何か起きた場合がある
→前者は慢性、後者は急性

参考文献：Journal of Visceral Surgery(2018)155,471-481

     　　  　Aliment Pharmacol Ther 2011;34:702-713

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感染性肝嚢胞

いかに肝嚢胞が感染したら、難しいか、

症例を通してみていきたいと思います

症例：もともと巨大な肝嚢胞が一つあり、そのせいで右に無気肺がありました

他にも大中小の肝嚢胞が多発している高齢女性がいました

ADLはフルで、当院の内科外来に、高血圧やCKDで通院中でした

腎臓には嚢胞はありませんでした

ある時、発熱・食思不振・腹痛を主訴に救急受診し、

CRPが30以上あり、肝胆道系酵素が微増していたため、

消化器内科に「胆管炎」疑いで入院となりました

CTやUSの画像上は、閉塞起点はなく、

巨大な肝嚢胞も大きさは変わりませんでした

CKDで腎機能が悪化していたため、

造影はできませんでした

腹痛はありましたが、CTでは腹痛の原因となるようなものはありませんでした

MRCPを施行しても、胆石や他の閉塞起点はありませんでした

胆管炎疑いであり、CMZが開始されましたが、

4.5日もたっても発熱はおさまりませんでした

ずっとCRPは30以上でした

血培は生えてほしい時に限って、生えませんでした

肝胆道系酵素はすぐに正常化したため、

胆管炎ではないであろうと思っていました

しかし、他に熱源らしいものがないため、

巨大な肝嚢胞があるので、そこに感染したのであろう、と判断しました

しかし、MRIをとっても、どこに感染しているかはよく分かりませんでした

自分自身、肝嚢胞感染を診断したことがなかったので、

本当かどうかは半信半疑でした

入院後、心窩部から右季肋部痛が悪化してきたため、

巨大肝嚢胞の切迫破裂状態と判断し、

一番巨大な肝嚢胞にドレーンをいれ、ドレナージを行いました

嚢胞内容物は、明らかな膿瘍であり、

やはりここが感染源であったのだと判断しました

これで、発熱も心窩部痛もおさまるであろう

と考えていたら、

翌日、もっとお腹を痛がり出しました

そして、なぜか、お腹も張っています

肝嚢胞にドレーンをいれて、

ドレナージをしているにも関わらず、

なぜ痛みが引かないのか疑問であり、

再度、CTを撮影したところ、

なんと、フリーエアーが多発しているではありませんか！？

？？？

前日の肝嚢胞穿刺は、腸管が入りこむ隙間は全くなく、

手技も完璧だったのに、

なぜ、フリーエアーがこのタイミングで？？？

CTでは下腹部にまでエアーがあり、どこから出ているかはわかりませんでした

どんどん状態が悪化していく一方であり、

内科的治療では限界と判断し、

消化器外科Drに緊急手術を依頼し、

開腹していただきました

そうすると・・・

十二指腸潰瘍からの穿孔が確認されました

そして、腹水にはカンジダがたくさんいました

手術後は胃瘻、腸瘻、穿孔部周囲のドレーンetcが入り、

大変なことになりました

もちろん、術後抜管できず、

NA、ピトレシン、ステロイドを使用し、

なんとか、septic shockを乗り越えて、ICUを退出しました

しかし、

その後、ゾシンによる抗生剤関連脳症になってしまって、

1か月間、意識レベルが戻らず、

そのせいでまた再挿管になり、気管切開になり、

ICW-AWになり、まったく動けなくなりました

しかし、あきらめずに治療をした結果、、、

今では、気切孔も閉じて、

歩行器で歩けるまで、回復しました

この症例が私が出会った初めての肝嚢胞感染です

病態の推測ですが、

もともと十二指腸潰瘍があり、

それをパックするように肝嚢胞が抑えていた

菌が十二指腸から肝嚢胞へ侵入し、肝嚢胞感染を起こした

十二指腸潰瘍のせいでお腹を痛がっていた

しかし、それが肝嚢胞のせいだと思い、

ドレナージを施行し、肝嚢胞をぺちゃんこにしてしまった

それによって、パックしていた十二指腸潰瘍穿孔部が、

解放されて、汎発性腹膜炎を呈した

のかな、と思っています

十二指腸潰瘍が肝嚢胞に穿通したという報告は実は、

これまでに本邦では10例の報告がありました

（日本消化器内視鏡学会雑誌　Vol.60(4).Apr.2018）

肝嚢胞への感染経路は、

①本症例のような周辺臓器からの感染

②血流由来

③経胆道

④経門脈

⑤外傷性

⑥原因不明

がありますが、いずれも証明は難しいでしょう

診断、治療ともに、とても難しいのが感染性肝嚢胞です

なので、疑ったら早めに穿刺が必要です

抗生剤単独では、治療が失敗する可能性が70%ととても高いです

抗生剤の移行性はキノロンがいいとか、

よくわかっていないだとか、

議論する必要はありません

議論するのは、ドレナージするかしないかです

そして、どの嚢胞をドレナージすべきかです

MRIでも多くの感染している嚢胞は分かるので、

普通の病院なら、造影CT、US、MRIで診断します

リッチなところなら、PETが有用です

肝嚢胞感染の原因となる菌


想像通り、腸内細菌系が多いです


大腸菌やクレブシエラ、腸球菌が多く、

他はいろいろです


しかし、本症例のように菌血症の病態を呈していない感染経路の場合、

血培が陰性になることもあります


感染している肝嚢胞の内容物の培養の方が、

やや陽性率は高めです

感染性肝嚢胞の治療です

抗生剤単独では、無理なことが多いので、

どこかでドレナージが必要と思っておいたほうがよいでしょう

抗生剤はキノロン含めて、嚢胞内への移行性は十分ではありません

ドレナージは経皮的に行う方法と、

腹腔鏡で開窓術を行う方法があります

抗生剤の投与期間はよくわかっていませんが、

最低2.3週と言われています

それくらい投与しても、治療が完遂できなければ、

やはりドレナージが必要です

再発予防に、硬化療法を行うこともあります

肝嚢胞感染のまとめです

感染性肝嚢胞のまとめ

・診断するのが、難しい

→胆嚢炎、胆管炎にしては、何かおかしいと思ったら疑う

　胆管炎を合併していることもあり、

　そちらのドレナージも大事

・菌を同定するのが、難しい

→血培も半分しか陽性にならない

　やはり嚢胞の穿刺が必要

・治療が難しい

→いつ、ドレナージすべきか

　どの、嚢胞をドレナージすべきか

　治療期間はいつまで設定すべきか

　を議論する

参考文献：肝臓　60巻4号 117-126(2019）

Aliment Pharmacol Ther 2015;41:253-261

Ineter Med 57;2123-2129,2018

Nephrol Dial Transplant (2015)30;744-751

BMJ Case Reports 2012;doi:10

Journal of Visceral Surgery(2018)155,471-481

多発性肝嚢胞をみたら

PCLD(Polycystic liver disease)は、

CT、超音波検査にて、15以上の肝嚢胞が確認されるもので、

肝内胆管の形成異常のため、発症する遺伝性疾患です

たまにやたらと、肝臓の嚢胞が多い人っていますよね

ただ、肝嚢胞があっても症状のない人が多いので、

偶然、健診や他の目的でとったCTでみつかることが多いかと思われます

そんな多発する肝嚢胞を見た時のまとめです

多発性肝嚢胞性疾患（PCLD）は、大きく二つあります

①肝嚢胞あり、腎嚢胞あり　　→　ADPKD（常染色体優性多発性嚢胞腎）

②肝嚢胞あり、腎嚢胞なし　　→　ADPLD（常染色体優性多発肝嚢胞性疾患）

ADPKDは有名ですよね

遺伝性の腎疾患で最も頻度が多く、なじみがあるかと思います

頻度は3000人に一人と言われています 

ADPKDも腎臓だけでなく、肝臓に多発する嚢胞を作りますが、

こちらは、末期腎不全で亡くなることが多い疾患です

一方、ADPLDは腎嚢胞はできませんので、

腎不全にはなりません

ADPKDとADPLDの違い

ADPLDは10万人に一人なので、ADPKDに比べれば、稀な疾患です

ですが、ADPKDは末期腎不全というゴールがあるため、

必ず腎臓内科の目に触れますが、

ADPLDは無症状であり、肝障害もほとんどないため、

生前には気が付かず、

亡くなってから見つかる人も多い疾患です

そのため、頻度はもっと多くなると思っています

ADPKDは、腎不全にもなりますし、

脳動脈瘤や大腸の憩室、心臓の僧帽弁異常をきたしますが、

ADPLDは、そういったことは起こしません

ADPLDの患者さんは、基本無症状ですが、

3%に重度な症状がでることがあります

肝嚢胞はどちらの疾患も、

女性がリスクファクターになっており、

エストロゲンが悪さをしているようです

経産婦やエストロゲン製剤を内服していると、

増大傾向になります

そのため、症状がある多発性肝嚢疾患の割合は、

圧倒的に女性に多いのが特徴です

腎嚢胞にはエストロゲンは関係しません

多発性肝嚢胞の分類

Giagot分類がよく使われますが、

他の分類もあります

Qian分類やSchnelldorfer分類が有用の時もあります


治療方針の決定にもなりますので、

Schnelldorfer分類が総合的で、よいかと思われます


Giagot分類

Schnelldorfer分類

多発性肝嚢胞疾患の治療

希少な疾患のため、疾患の自然史がよく分かっていませんが、

症状がなければ、治療しないというのは、ルールのようです

症状がある場合に限り、治療を行います

まずは、エストロゲン製剤を使っていれば、中止します

内服薬では、ソマトスタチンアナログ製剤がありますが、

保険適応外です

多発性の肝嚢胞は、動脈から血流を得ており、門脈からは血流はないので、

TAEで嚢胞の縮小効果があります

多発性肝嚢胞性疾患（PCLD）まとめ

・遺伝性疾患であり、ADPKDとADPLDがある
→腎に多発する嚢胞があれば、ADPKD
　頻度もADPKDの方が多い


・ADPLDは、脳動脈瘤や弁異常、大腸憩室は合併しない
→ルーチンでの検索は不要


・肝臓に膿疱が多発していても、ほとんど無症状
→症状がある時にのみ、治療する

参考文献：Journal of Visceral Surgery(2018)155,471-481
     　　  　Aliment Pharmacol Ther 2011;34:702-713
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肝嚢胞をみたら

肝嚢胞はありふれています

よく出会うので、スルーすることが、

身に沁みついてしまっていました

とういうことで、一度しっかり勉強してみました

今回は肝嚢胞のまとめです

肝嚢胞の分類

いろいろありますが、

まずは数で大まかに分かれます

PCLD(Polycystic Liver disease)は、CTや超音波検査にて、

肝内に15個以上の肝嚢胞が存在すること（20個といっている文献もある）

または、PCLDの家族歴がある場合は、4個以上の肝嚢胞が存在することで

診断されます

ということで、

たくさんあったら、PCLD

少数であれば、他と考えます

一番、よくあるのは、単純性の肝嚢胞です

これは大きくもならず、

悪性化もしないので、放っておいて問題ありません

私達が出会う肝嚢胞のほとんどが、

無症状で、問題ないものです

ですが、単純性でも大きくなると、

症状が出現する人がいます

そうなると、症候性となり、

治療適応があるかどうかを検討します

症候性の場合の治療は、

穿刺吸引だけでは、必ず再発するので、

硬化療法や腹腔鏡下での開窓術が必要となることが多いです

単純性の肝嚢胞はほっておいても問題ありませんが、

気をつけなければならないことが2つあります

一つは、先ほど述べた

「症状が出現してこないかどうか」です

しかし、症状と肝嚢胞の関連を決定づけるのは、

簡単そうで、難しい時もあります

なので、肝嚢胞以外に症状の原因がないと証明するための、

外堀を埋める作業が必要です

もう一つは、

がんとの鑑別です

特に、

粘液を産生する肝粘液性嚢胞腫瘍（MCN）との鑑別が必要です

これまでにも単純性だと思ってフォローしていたら、

実は、MCNだったという報告は多数あります

（11年間単純性嚢胞として治療された肝粘液性嚢胞性腫瘍の1切除例：

胆道　29巻5号　985-990(2015)）

ということで、

MCNっぽければ、専門医に紹介しましょう

穿刺吸引での細胞診では、

陽性率が高くないことや播種の危険があるため、

本当に疑った場合は、

外科的に腹腔鏡下で手術が必要となります

肝嚢胞の画像まとめ

単純性の場合、大きさは不変であり、

壁は整で、内容物も一様です

一方、

肝粘液性嚢胞腫瘍の場合、

（1）壁在結節（乳頭状隆起）

（2）嚢胞壁の不整な肥厚

（3）嚢胞内隔壁

（4）多房性嚢胞

（5）穿刺吸引・硬化療法をしているにも関わらず増大傾向

といった特徴があります

肝嚢胞をみた場合は、こういったところに注目しましょう

MCNは胆管との交通はなく、卵巣用間質をもつという特徴があります

一方、MCNには、鑑別として、

IPNB(Intraductal papillary mucinous neoplasma)という癌もあります

こちらは、胆道系と交通があり、卵巣用間質がないということで、

MCNと区別されますが、

知らなくてもいいと思います

嚢胞を形成する癌があるということだけ、

知っておけばよいかと思われます

肝嚢胞のフローチャート


病歴や検査も重要ですが、

大事なのは、やっぱり画像でしょうか

肝嚢胞をみたら

・嚢胞がたくさん（15個以上）あれば、多嚢胞性肝疾患
→多嚢胞性疾患は、遺伝疾患



・少数であれば、単純性か、嚢胞腫瘍か
→多房性、壁在結節、隔壁、壁肥厚で鑑別
　穿刺吸引は、診断にはむいていない



・単純性であれば、症状があるかどうか
→症状と肝嚢胞を結びつける前に他の疾患
　（膵癌、胃潰瘍など）の除外を
　症候性であれば、治療適応があるか検討

起立性低血圧 後編

起立性低血圧の治療

内科的疾患の治療の多くは、

非薬物療法と薬物療法の両者が存在します

そして、薬物療法の中には、

西洋医学と東洋医学の治療があります

それぞれを抑えておくと、治療の選択肢の幅が広がります

起立性低血圧の治療の根本は、原因の除去です

例えば、薬が原因そうであれば、中止するか、減量します

出血が原因であれば、輸血します

高血糖による脱水が原因であれば、補液します

しかし、明らかな原因が分からないことも多いです

そんな時は、まず治療として、

非薬物療法をお勧めします

副作用もなく、リーズナブルで、すぐにできるので、

起立性低血圧の治療の第一選択は、非薬物療法です

どうしても非薬物療法で効果がない時は、

薬物療法を試してみます

メトリジンとドプス、フロリネフあたりが、

まず、使われることが多いです

メトリジンは寝る4-5時間前には飲まないことが、重要です

これはよくあるpit fallです

朝・夕ではだめです

起立性低血圧の患者さんの50％にあるといわれる、

臥位高血圧を惹起してしまうからです

漢方の場合、

五苓散が糖尿病性の起立性低血圧を改善したという報告があります

（Diabetes Frontier 2000;11:561-3）

早期発見・予防

せん妄でも何でもそうですが、

起こってからでは、遅いということもあります

そのため、生活状況で、

起立性低血圧が起こりやすい状況がありますので、

その場面で特に注意したり、

生活指導ができるとよいかと思います

前兆があれば、カウンターマヌバーで耐えることができるかもしれません

研修医の頃は、よく手術中につらくなったら、

やっていました

もちろん、状況に合わせて、状況にあった方法で、行いましょう

こんなフローチャートもあります

あんまり意味ない気もしますが、

臥位高血圧に注意しなければならないという

メッセージがくみ取れます

治療まとめです

臥位高血圧にも注意しなければならないのが、

起立性低血圧治療のジレンマですね

起立性低血圧の治療まとめ

・非薬物療法の提案をいくつもできるようにしておく

・それでもだめな時には、薬を使う

・臥位高血圧は意外に多いので注意

参考文献：神経治療32:334-337,2015

    　　　　Curr Opin Cardiol.2018 January;33(1):66-72.