当院では毎日、昼にカンファレンスがあります
前座でちょこっと勉強になることを話して、
その後、一時間、症例検討を行います
NEJMのClinical Problem Solvingとほぼ同じ感じで進んでいきます
つまり、情報が小出しに現れて、リアルな感じで進行します
司会はもちろん、症例のことを知らないので、
オーディエンスと一緒に、鑑別を立てていきます
矢吹先生は「working diagnosis」と名付けており、使わせていただいております
それでは、本日の症例です
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
32歳 女性 主訴：温泉で倒れた
救急隊より
32歳女性、温泉に入った後、脱衣所で倒れているところを発見され、
救急要請あり
脱衣所で過換気になっており、テタニー様の手の状態だったそうです
右水平方向性眼振？あり
目撃者によると泡を吹いて、痙攣？していたそうです
意識は現着時は清明で、会話可能
バイタルは血圧127/80、脈87、SPO2 98%（RA）、RR18、T36.8
15分後に病着予定です
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
司会：さて、こんな人がもうすぐ来るそうですよ？
何か、救急隊にこれだけは聞いておきたいということはありますか？
初期研修医D：瞳孔所見はどうですか？
発表者：すいません、瞳孔については、記載がないので、分かりません
司会：ありがとうございます
瞳孔所見って確かに、毎回救急隊が教えてくれますよね
でも経験的に瞳孔に救われた！ってこと、あまりないんですよね
アニソコがあっても、何も理由がなかった人も何人も見てきました
瞳孔所見が大事ではないということではないのですが、
ここではもっと大事なことがあります
専攻医I：目撃者の連絡先を聞いておいてください
司会：素晴らしい！
そうですね。この状況で病歴をとれるとすれば、目撃者からです
目撃者を連れてくることが可能であれば、連れてきてもらいますし、
難しければ連絡先を聞いておくことが、ここでは最も重要になります
実際はどうでした？
発表者：すいません、実際は目撃者の連絡先や連れてきてもらっていません
ピットフォール①
失神や一過性の意識障害系は、
目撃者から病歴をとることが非常に重要
目撃者とつながるためには、最初が肝心
司会：わかりました。忘れがちですが、ここを逃すと診断がつかないことが多いので、
「失神」というカテゴリーに入りそうな症例の場合は、目撃者を大事にしましょう
では、救急車が来るまでに何を準備しますか？物理的な準備と心の準備。
初期研修医D：血ガス、血液検査、画像、超音波、酸素、点滴、心電図ですかね
鑑別は起立性低血圧が起きたのではないでしょうか
あとはてんかん発作とかですかね
司会：ありがとうございます
だいたい、「サルも聴診器」ですね
しかし、ここでは、もう一つ忘れがちだけど、
検査するか考慮してほしいものがあります
何かわかりますか？
シーン
司会：意識がもし悪かったら、CT撮らざるを得ませんよね？
この人、おいくつでしたっけ？
神経内科専門医：妊娠反応！！
司会：はい、その通りです。
（※昼カンファには、自分より上の先生もたくさん参加しており、
本日は外科、耳鼻科、神経内科、腫瘍内科、膠原病科、家庭医の先生がいました）
司会：しかし、CTをとるためだけではありません
若年女性が救急外来に来た際は、
まずは妊娠に関連した症状でないか
と思うことが重要です
若年女性の腹痛なら、HELPP症候群かもしれません
痙攣発作なら、子癇かもしれません
そして、失神なら子宮外妊娠の破裂かもしれません
お腹みたらわかるでしょ？と思われるかもしれませんが、
やっぱり、体形だけでは分かりにくいことはあります
妊娠があると、鑑別ががらっと変わります
（→参照：ちゃぶ台返し系キーワード）
ということで、思考のシャドーボクシングと呼んでいますが、
一瞬、思いついて、一瞬で消すようなイメージです
シャドーしておくだけで、実際にそれを検査したりするわけではありませんが、
あやしければ、実際に探しに行きます
今回であれば、明らかに温泉入っていて、
脱水からの起立性低血圧と飛びつきたくなるでしょう
そこをぐっとこらえて、もしかして子宮外妊娠の破裂だったら・・・
と思いついておくことはとても重要なことです
そして、今回はもしかしたら、痙攣したのかもしれないという触れ込みです
若年女性の痙攣発作（初発）であれば、
やはり妊娠しているかどうかは非常に重要な情報です
若年女性が痙攣発作を来した時の考えることのまとめです
脳が原因（つまり、CTやMRIで原因が分かる）か、
脳以外が原因を考えます
司会：さて、こういったことを妄想していると、救急車が到着しました
発表者：来院時の意識は清明で、
バイタルは救急隊の時と、著変ありませんでした
司会：ありがとうございます。
病歴はどうでしたか？
発表者：はい、温泉とサウナをあわせて、45分くらい入っていたそうです
温泉に入っているところから、立ち上がって数歩歩いたところで、
くらくらして、のぼせた感じになり、水を飲んだそうです
それでものぼせた感じがおさまらず、脱衣所に行きました
そこでも水を飲みました
横になりたかったのですが、脱衣所だったので、
椅子に座っていたそうです
その後、記憶がなくて、
気が付いたら抱えられていました
ということでした
すいません、目撃者と連絡がとれていないので、
情報はこれくらいです
司会：ありがとうございます
病歴は圧倒的に起立性低血圧ですね
さて、どんな診察に注目したいですか？
シーン
司会：狙ってとる診察と、
ざーっととる診察は、情報のインパクトが違います
インパクトあげるために、重要だと思う診察を考えてみましょう
研修医D：口の中を見たいです。脱水があれば、乾燥しているかもしれません。
司会：ありがとうございます。そうですね。大事ですね。
他にはどうですか？
研修医N：頸静脈！！！
司会：はい、そうですね。
頸静脈はとても大事です。
この場合なら、臥位でもいいと思います
臥位であれば、外でも内でも頸静脈はみえます
臥位で、頸静脈がよく見えないというのは、
循環血漿量の低下を意味します
逆に！
内でも外でも、頸静脈が張っていたらどうでしょうか？
あれ？脱水だと思ったのに、なぜか張っているぞ
ベッド上げても張っている・・・
え？肺塞栓？
肺塞栓は確かに、失神で来ることが意外に多いことが知られていますね
ということで思考が、がらっと変わります
こんな風にルーチンで頸静脈をみるのではなく、
予測しながらとることが重要です
インパクトが全然違いましたよね
あとは、どうでしょうか？
研修医D：シェロング試験
司会：その通り！
ここでは、シェロング試験がとても大事ですね
よくあるピットフォールがあります
わかりますか？
シーン
司会：それは、こういうシチュエーションって、何も考えず点滴しがちですよね
バイタルが崩れていれば、すぐに点滴することは問題ありませんが、
バイタルが安定しているのであれば、ここで点滴するメリットはなんでしょうか
デメリットはあります
hypovolemic による起立性低血圧だと思っているのに、
いつの間にか治療してしまっていて、診断がつかなくなる危険があります
ということで、点滴してもいいのですが、ぽたぽたくらいにして、
あまり外液いれないようにして、すぐにシェロング試験をしましょう
ピットフォール②
起立性低血圧疑いの人をシェロングする前に、知らない間に治療してしまっている
気が付いた時には、200mlほど入っており、シェロング試験が陰性になってしまって、解釈に困る
司会：あるあるですね
なので、自分なら点滴そこそこに、すぐにシェロング試験します
さすがに、子宮外妊娠で失神するくらい大量出血があれば、
シェロング試験陽性になってほしいですよね
（→参考：起立性低血圧）
発表者：すいません、点滴が入った後にして、陰性でした
司会：了解です。大丈夫です。
自分も何度も同じことをしました 笑
他の診察はどうでしたか？
発表者：眼瞼結膜蒼白なく、口腔内の乾燥はありませんでした
舌咬傷はなかったです、頸静脈は見てなかったか、忘れてしまいました
心音は収縮期雑音が2RSBにあり、頸部に放散してました
神経学的所見は脳神経も運動も感覚も問題ありませんでした
研修医N：最初の眼振はどう評価すればいいんですか？
司会：医療者の医学用語には注意した方がいいです
基本的には、自分が見たものしか信じません
それは、患者さんを守るためです
なので、人から聞いた情報というのは、「」かっこつきです
本当かどうか、あやしいな・・・
くらいで身構えておきます
救急隊や一般の人が診察（主に視診）を行い得られた情報は、
鵜呑みにせず、上手に聴取しなおさなければなりません
例えば、今回の「眼振」「痙攣」「テタニー」です
これらが本物かどうか確かめるために、
何かコツを知っている人はいますか？
神経内科Dr：痙攣の時とかは、マネしてもらうことはよくありますね
司会：ありがとうございます。その通りですね。
言葉にすると、表現方法に相違があるので、
実際にやってもらったり、こちらがまねしたりすれば、
言葉よりは情報が正確になります
今回は、目撃者と話しができないので、これ以上は詰めれませんね
この症例は失神と考えるべきでしょうか、
痙攣発作や意識障害で考えるべきでしょうか？
研修医D：失神でいいんじゃないですか？
司会：そうですね
では、失神の原因で危ない原因は何ですか？
研修医D：不整脈といった心原性です
司会：ありがとうございます
ではもう一つは？
研修医N：大動脈解離！
司会：まあ、その通りなのですが・・・
あまり失神のプレゼンテーションでは来ませんね
専攻医：起立性低血圧！ 大量出血だと大変です！
司会：その通りです
起立性低血圧の場合、脱水といったcommonな状態と
大量出血というcriticalな状態が混在するので、
起立性低血圧をみたら、必ず大量出血の可能性について検討します
今回はいいと思いますが、場合によっては、直腸診が必要です
診察で、心雑音を聞いたのは、いいですね
例えば、高安動脈炎が背景にあった場合、血管が細くなり、
雑音が鎖骨下や頸動脈で聴取するかもしれません
またリウマチ熱を患い、弁膜症があるかもしれません
失神の際に心雑音を聴取するのは重要です
他の検査はどうでしたか？
発表者：まず、モニターをつけて、心電図をとりました
異常は検出されませんでした
FASTは陰性でした
UCGは問題ありませんでした
血液検査も問題ありませんでした
司会：ありがとうございます
FASTはfocused Assessment with Sonography for Traumaなので、
外傷の時のショックの原因を調べる検査です
ここでは、RUSH examという用語の方がよいのかもしれませんね
子宮外妊娠の超音波所見をみたことありますか？
超音波では本当に見えにくいですので、
ここでも狙ってみることが大事です
まあ、今回はシェロングも陰性であり、違うとは思いますが。。。
さあ、病歴、診察、検査が同時並行的に進んでいきました
この後、どうしますか？
シーン
腫瘍内科医：サウナ45分！？それやべーよ！！
絶対脱水になるよ
司会：サウナと温泉合わせて、45分です （笑）
サウナだけだったら、やばいですよね
まあこの時点では、やはり脱水に伴う起立性低血圧でいいのではないでしょうか
発表者：はい
そういう風に説明して、帰宅となりました
これまでにも、温泉でそういうことがあったようなので、
水分はしっかりとるように伝えました
家庭医：具体的にアドバイスしましたか？
お風呂の途中だけではなく、
お風呂に入る前に水分をとることが重要です
のぼせたら、手を冷やすとか、長湯は避けたりすることも大事です
司会：ありがとうございます、その通りです
水分とる以外には、カウンターマヌーバーとかも教えてあげてもよいかもしれませんね
司会：はい、皆様お疲れ様でした
今回の症例は若年女性の失神もしくは意識障害でした
原因は脱水に伴う起立性低血圧という暫定診断でした
とても勉強になりましたね
※このように昼カンファでは、診断がバシっと決まるものは少なく、
プロセスを重要視しています
初期の二年間で出会える症例は限られています
他の人が出会った症例から学べるだけ、学ぶことが重要です
0か1かは大きな違いです
カンファではよくわからなくても、もう一度、同じような症例に出会った時に、
あー、あそこで言っていたのは、このことか！と分かる日が来ます
カンファは筋トレみたいなものです
出続けていると、いつか自分を支えてくれるでしょう
学びのポイント
・救急隊や目撃者からの情報で「痙攣」といった医学タームがあった時は、注意して聞く必要がある
→自分でマネするか、マネしてもらう
・失神の可能性があれば、目撃者から情報をとることがどんな検査よりも重要
→ここが診断不明になるかの分かれ道
・若年女性の起立性低血圧であれば、一度は子宮外妊娠の破裂を考える
→実際に検査しなくても、思考のシャドーでもよい
0 件のコメント:
コメントを投稿