赤痢アメーバ ～コミュニケーションとってますか？～

症例　60歳　男性　主訴：薬が欲しい

（※症例は修正・加筆を加えています）

Profile：精神疾患あり、精神科通院中、肺結核の既往あり

現病歴：3か月前から下痢と血便があった

　　　　大腸内視鏡検査が施行され、盲腸と直腸にびらん・潰瘍がみられた

　　　　腸結核が疑われ、抗酸菌のPCRと培養検査が行われたが、陰性だった

　　　　病理所見は非特異的な炎症であり、何らかの感染性腸炎が疑われた

　　　　その後症状は改善し、感染性腸炎として対応された

　　　　しかし、たまに血便があるとのことで、止血剤を希望され、

　　　　内科外来を受診

ROS：下痢はないとのことだが、便汁が出てくることがあるとのこと

　　　たまに血混じりの便が出る

　　　腹痛なし、発熱なし、体重減少なし

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ディスカッション①何を考えますか？

研修医「サイトメガロ！」

T「ぶー」

研修医「UC！！」

T「ぶー」

研修医「クローン！！！」

T「ぶー」


外科医「性交歴は？アメーバじゃないの？」


T「はい、その通りです。この症例は直腸と盲腸に病変がスキップして認められ、
　　赤痢アメーバ赤痢だと第一印象で思いました。
　　なので性交歴を聞いてみると、やはりMSMの方でプロテクションもありませんでした。
　ということで、赤痢アメーバのお勉強です」

赤痢アメーバ

赤痢アメーバ原虫は寄生虫です

寄生虫は好酸球が増えることが有名ですが、
好酸球が増多する寄生虫感染の原因は蠕虫（多細胞）です
IL5を介して好酸球増多を起こします

寄生虫すべてが好酸球増多を起こすわけではありません
赤痢アメーバは単細胞なので、好酸球増多は起こりません


赤痢アメーバ原虫は栄養型と嚢子（シスト）の形態があります

シストを経口摂取し、それが腸管内で脱嚢して栄養型になります


盲腸で最初の病変を作り、びらん・潰瘍を形成します
そこから血行性に肝、肺、脳へ膿瘍を形成することもあります

感染する状況として3つが有名ですが、近年は4つ目があります

①海外渡航後、輸入感染症として発症するパターン

東南アジアでよくみられます
食物に汚染しているため、飲食物から感染することが多いです


②性行為感染症としてみつかるパターン

男性の場合は、MSMの方が多く、疑った場合は性行為の5Pを聴取する必要があります

効率にHIVの合併もみられるので、
赤痢アメーバを疑った場合は、性行為感染症全てのチェックとパートナーのケアも必要です

とくに無症候性の保菌者の場合は、感染を周囲へ広げてしまうことと
1年で4-10%で症状が出現してくるため、積極的に治療をする必要があります


近年増加傾向なのは、女性の感染です
風俗店で働いているようなCSWの方で感染が流行しているようです


③知的障害者施設での流行でみつかるパターン

時折、みられます
性行為と糞口感染の両方が考えられます


④新しいパターン

赤痢アメーバは感染しても多くは無症候です
最近は健康診断の便潜血陽性で、大腸内視鏡検査にてみつかる例が増えているようです

赤痢アメーバは無症候例が多いのが特徴です
まるでクロストリジウム・ディフィシルみたいな感じで、
腸管内に住み着いて、あるとき症状を出してきます


そして、ステロイドが入ったり、免疫不全状態になると劇症化します
劇症化した場合は、中毒性巨大結腸症や腸管壊死を来し、腸管穿孔を来すこともあります

劇症型の赤痢アメーバ大腸炎は鑑別になかなかあがらないので、術前の診断率は非常に低いのが特徴です

メトロニダゾールを早期から投与していた症例では死亡率は低いですが、
投与されていなかった症例では死亡率はとても高いです


赤痢アメーバは無症候例もあれば、急性の赤痢のような症状できたり、
慢性化してUCやクローン、腸結核と鑑別を要したり、
中毒性巨大結腸症のような激烈な状態できたり、
多彩なプレゼンテーションで我々の前に現れます

診断に大事なもの

診断に大事なのは、大腸内視鏡検査でも便の顕微鏡検査でも抗体検査でもありません

赤痢アメーバ大腸炎を診断する一番大事なのものは、

コミュニケーションです

「赤痢アメーバも鑑別なので、その目で大腸内視鏡検査をお願いします」

と内視鏡施行医に伝えること

「赤痢アメーバも鑑別なので、その目で病理をみてください。できればPAS染色も追加してください」

と病理医に伝えること

「赤痢アメーバを疑っているので、その目で便をみてください」

と細菌検査技師さんに伝えること

一つ一つ検査をポチポチとオーダーするだけでは診断できません

コミュニケーションをとらなければ、スルーされてしまうことが多い疾患です

閾値低めに疑い、いろんな人に協力してもらうことが大事です

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本症例は3か月前の病理結果を再度、病理医に確認してもらったところ、

2匹、虫らしきものがいました

まとめ

・赤痢アメーバの感染が判明するのは4つのパターン

→①海外渡航後の輸入感染症、②性行為感染症、③施設での感染、④健康診断で便潜血陽性例

・赤痢アメーバのプレゼンテーションは多彩

→無症候から急性、慢性、劇症型まである

　UC、クローンと間違えてステロイド入れると大変なことになる

・抗体検査ができない今、診断に必要なのはコミュニケーション

→その目で見れば、診断できる疾患！

参考文献：uptodate

日本大腸肛門病会誌　71:494-505,2018

日本大腸肛門病会誌　71:482-493,2018

Lancet 2003;361(9362):1025-1034

IASR Vol.3 37p.246-248:2016年12月号

臨床と微生物　Vol.41 No.4 2014.7.

第71巻第10号　2018年10月