50歳 女性 主訴：吐き気、全身の痺れ
Profile：特記すべき既往なし
現病歴：来院当日、午前中に暑い中、農作業をしていた
しゃがんだ体勢から立ち上がった時に、フラフラして吐き気があった
家族が熱中症だと思って、本人に水をかけた
その後、「寒い、寒い」と寒気を訴えて、
ハアハアと呼吸が早くなってきたため、救急車要請し救急搬送となった
ROS：四肢の痺れあり、過呼吸あり
内服：なし 既往：なし
バイタル
血圧120/80、脈 90、SPO2 100% 、呼吸数 30回、体温 35.3度
意識 清明 みため やや辛そう
呼吸音 清
程なくして、落ち着きを取り戻してきた
が・・・
今度はSPO2 80%をきるようになってきた
と思ったら、またSPO2 100%に戻ってきた
？？？
低体温のせい？
加温してみるも変化なし・・・
これは一体・・・・
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ディスカッション①何がおきているのでしょうか？
T「何してるの？」
N「いやあ、明らかに過換気症候群で搬送された方なんですけど、
過換気が終わったと思ったら、
なんか急に無呼吸になって酸素化が悪いんですよね。
水かけられたらしいので、少し体温が低めだったので、
末梢がしまって、SPO2 拾えていないのかと思って、
温めてみたんですけど、何も変わらなかったです。」
T「なるほど。
本当だね、無呼吸になったり、呼吸したり繰り返しているね。」
N「そうなんですよ、寝ちゃうと酸素化が低下してしまうので、
刺激して起こすとまた呼吸し始めるんですよね。
〇〇さーん！起きてくださーい！！」
患者さん「はあ、はあ、はあ・・・」
N「こんな感じなんです。
熱中症で中枢神経までやられてしまったのでしょうか？？？」
T「そんなわけないでしょ 笑
そんなに慌てないで大丈夫だよ。
何が起きていると思う？」
N「えっと、呼吸様式はチェーンストークス呼吸なんですけど、
チェーンストークス呼吸が急にこのタイミングでおきますかね・・・・
あとは、SASでしょうか。」
T「さっきまで過換気だった人が急にSASになるかな。
これは過換気後無呼吸
Post Hyperventilation Apnea(PHA)と呼ばれるものだよ。
知らないとびっくりするよね。
でも放っておいて大丈夫なことが多いんだ。
ほら、だんだんmin のSPo2 が上がってきたでしょ？」
N「本当ですね、言葉だけは知っていましたけど、こんな感じになるんですか？
こんな周期的なんですか？」
T「うん、そうだね。
周期的なこともあるし、一時的に終わる人もいる。
かなり過換気は酷かったんじゃないの？」
N「そうなんです、PaCO2 20mmHgでした」
T「なるほど、じゃあ、リンは1以下になっているね。
リン出した？」
N「はい、出しました。
今出ました。なんと、0.6でした！！
こんな低くなるんですか？
1以下は危ないって聞いていましたけど、大丈夫ですか？
補充しなくていいんですか！？」
T「笑 慌てなくていいよ。
だから言ったでしょ、1以下だって。
過換気でアルカローシスになると、低リンになるになることを知っているのは素晴らしい。
低リン血症が1以下が危ないことを知っているのも素晴らしい。
でもこのパターンは補充する必要はないんだ。
すぐに回復するよ。
昔は自分もビビって補充しようとしたけど、
このパターンは再検すると正常値になっているんだ。
重症な過換気ほど低リンになりやすいし、
自分が経験した過換気後無呼吸の人もみんな低リンになっていたね。
多分、相関あると思うよ。そういう研究はないけど、研究してみると面白いかも」
N「そうなんですね・・・
過換気後の無呼吸をはじめてみましたので、めっちゃ焦りました。」
T「そうだね、はじめてみると、びっくりするよね。
モニターつけていないと気がつかないしね。
これがあるから、ペーパーバックは推奨されなくなったよね。」
N「勉強になりました。」
T「SASがでしょ？（ドヤ）」
N「先生・・・S先生に似てきましたね・・・」
その後、患者さんは、無呼吸も改善し、意識清明になって呼吸苦や症状も消失した
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過呼吸の人の診療には2つのpit fallがあります
過換気や過呼吸の人をみたら、経験を積んだDrであればあるほど、
「はい、はい。過換気ですね、大丈夫ですよ〜
ゆっくり呼吸してくださいね〜」
というような感じで、楽勝ムードで対応されることが多いです
背景には精神的な要因やパニック発作の人が多いということが、経験として身に染みているのでしょう・・・
ですが、ここがpit fallです
1つ目のpit fallは過換気の背景に重篤な病気が隠れている場合です
よくあるのは、喘息発作や敗血症、肺塞栓です
では一番見逃してもいい疾患はなんでしょうか？
答えは、パニック発作や精神的な誘引のものです
SPO2が100%でなければ、気を引き締めてください
2つ目のpit fallは今回の症例にあった
過換気後無呼吸 Post Hyperventilation Apnea(PHA)です
これは1905年にHaldane、1909年にDouglasらが報告した概念です
それよりも前の1987年のLancetや1966年のNEJMには、
過換気後に死亡した症例が報告されています
つまり、この病態は最悪、死につながることがあります
なので、慌ててください
それが正解です
ですが、知っていれば落ち着いて対応できます
過換気発作後にこうした無呼吸が起こることがあるので、
過換気が酷かった人は、必ずモニターをつけて管理してください
自然に軽快してくることが多いですが、
あまりに長引くような低酸素があれば、躊躇せずマスク換気や酸素投与してください
まとめ
・過換気症候群をみたら、2つのpit fallがあることを思い出す
→重篤な疾患が隠れいている可能性、過換気が終わった後の無呼吸
・過換気後無呼吸は最悪、死につながる病態
→過換気が重度だった人はモニターつけて管理すべし
・低リン血症と過換気後無呼吸には相関があるかもしれない
→どなたか、興味あれば調べてみてください
スラムダンク
You tube解説動画：https://youtu.be/kI1S3EoSc_Y
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