低血糖をみたら

 90歳　女性　　主訴：呂律が回っていない、いつもよりぼーっとしている

（※症例は一部、加筆修正を加えてあります）

Profile：HOCMで利尿剤が投与されている寝たきりのフレイルが進行した高齢女性

　　　　コミュニケーションは可

現病歴：入院の3ヶ月前に心不全にて入院

　　　　退院後より少しずつ食欲低下が出現

　　　　口渇の訴えは強く、水分は2000ｍｌほど飲んでいた

　　　　在宅主治医によってフロセミド40mgが30mgに減量された

　　　　その後も食事量は減っていたが、薬は飲んでいた　

　　　　来院4日前からややぼんやりしている印象

　　　　来院当日は呂律不良を認め、救急車にて来院した

既往：HOCM、慢性心不全、Af、鉄欠乏性貧血

内服：DOAC、鉄剤、フロセミド、スピロノラクトン、サムスカ

生活：ADLは寝たきり、車椅子へ移動も全介助

来院時のバイタル

BP110/80,P 80, SpO2  95%,RR18,T 36.5

意識レベル　ぼんやりしている印象　

話しかけると会話はできるが、呂律が回っていない

話しかけると開眼するが、すぐに閉眼してしまう

粗大な麻痺はなさそう

血糖測定すると20台

→すぐにブドウ糖（50% Glu 40ml）とVB1をIV

　その後、レベル改善し呂律不良も改善した

身体所見や検査、CTでは感染を示唆する所見なし

コルチゾールや甲状腺値は正常

低血糖時のインスリンの増加なし

血液培養　陰性

血液検査にて低Na血症があった

利尿剤が効きすぎていると判断し、調節

入院後は食事摂取良好となり、元気になった

めでたし、めでたし

でいいですか？

低血糖になった理由がまだ見つかっていませんよね

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低血糖の原因

低血糖の原因は、

糖尿病があるかどうか、

インスリンが関与しているかどうかで大まかに分けることができます

糖尿病がある人の場合

・圧倒的に血糖降下薬やインスリンが原因になります

糖尿病がない人の場合

インスリンが高値（正常値）か、低値かで分けます

正確にはインスリンの値だけでなく、血糖の値とインスリンの比やCペプの値も一緒に考えます

インスリンが高い・正常値の場合、

低血糖はインスリンが出過ぎていることが原因の可能性があります

例えば、インスリノーマやダンピング症候群、インスリン自己免疫

インスリン分泌を促進する薬（1a、1c抗不整脈薬、抗うつ薬、キノロン系、ST合剤、NSAIDs、抗マラリア薬など）

インスリンが低い場合、

アルコール、肝硬変、肝不全、敗血症、腎不全、ホルモン系（副腎不全、甲状腺機能異常など）、薬が考えられます

病態で分けるとこんな感じです

ただ、救急の忙しい現場でいろんなことを考えるのは難しいですよね

なので、これだけ覚えておいてください

低血糖の人をみたら

1、低血糖時の採血で血糖とインスリンとCペプを提出する

以上です　笑

これだけ守ってください

そうすれば、後々、鑑別が絞れます

もちろん、低血糖の原因検索も大事ですが、治療することも非常に大事です

低血糖はいち早く改善させなければならない病態なので、

VB1と血糖の補充はすぐに行ってください

ただ、ルートと同時に採血を取りますよね

その採血で、ぜひインスリンやCペプを測定しておきましょう

これが習慣化できたら、

2、次は血液培養をとるか悩んでください

全例にとるべきとは言いませんが、原因がわからなければとってください

文脈次第です

3、コルチゾールは？

コルチゾールも同様です

副腎不全を疑うならとってください

4、甲状腺ホルモンは？

TSHとT3はとってもいいですが、甲状腺異常だけで低血糖にはなることは稀です

クリーゼで下痢で食事とれていないとか、特殊な状況であれば起こり得ます

5、お酒飲んでいますか？

お酒を飲んでいる人は、VB1,12,葉酸の検査を提出し、

補充を開始しちゃいましょう

6、そして、薬の確認です

有名なのは、シベンゾリン、ペンタミジン、ニューキノロン系抗菌薬ですね

7、続いて採血・既往を確認して、腎臓と肝臓の確認です

インスリンは主に腎臓で代謝されます

腎不全になるとインスリンが代謝されず、低血糖のリスクになります

肝不全の場合、グリコーゲンの枯渇や糖新生ができず、低血糖のリスクになります

8、あとはじっくり考えましょう

インスリン自己免疫やインスリノーマなど、インスリンが高いかどうかで、

鑑別が変わるので、入院後はしばらく提出した検査を待つことになります

さて、この方の場合

1、インスリン、Cペプは下がっていました

2、血液培養は陰性でした

3、コルチゾールも正常でした

4、甲状腺も正常でした

5、お酒は飲んでいませんでした

6、薬も低血糖になるものは内服していませんでした

7、腎機能は軽度悪化し、肝酵素は上昇していました

　　CTをよくよく見ると、こんな感じでした

※写真はレジデントノートからのものです

どこに異常があるかわかりますか？