キーワードよりも文脈が大事 〜Context is more important than keywords〜

本日の夜カンファレンスも大変勉強になりました

高齢女性のGPA疑いの症例でしたが、ディスカッションポイントがたくさんありました

※症例は加筆修正を加えてあります

70歳　女性　主訴：発熱、咳、痰

現病歴：

2週間前に孫が風邪をひいていた

7日前から咳、痰が出現し、症状が持続

近医受診し、解熱剤や咳止め処方されたが改善なし

2日前から難聴・耳漏が出現

症状が持続し、高熱を認めたため来院

既往：高血圧

内服：降圧薬

身体所見

頻脈と低酸素血症あり

呼吸音　清

耳鏡では左耳から耳漏あり

CTにて肺に多発する腫瘤影と空洞あり

両側の乳突蜂巣炎あり、篩骨洞炎・上顎洞炎あり

血液検査では炎症反応高値

腎機能軽度増悪

尿蛋白陽性

痰と耳漏のグラム染色はGPC chainとGPDC多数あり

インフルエンザ迅速　陽性

診断は？

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70歳　女性

＃　多発する腫瘤・空洞影

＃　炎症反応高値

＃　副鼻腔炎

＃　耳漏・難聴

＃　尿蛋白陽性

＃　インフルエンザ陽性

確かにこの情報だけ、キーワードで並べると、GPAっぽいですよね

ステロイドいきたくなりますか？

ディスカッションになったところをピックアップしていきます

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ディスカッション①多発する腫瘤影・空洞影の原因は？

空洞性病変を見たら、まずはなんといっても結核です

他の鑑別は感染症だと、結核、NTM、真菌（アスペル、クリプト、コクシジオイデス、ヒストプラズマ、など）、細菌性（壊死性肺炎/肺化膿症、septic emboli、ノカルジアなど）

非感染症だと、多発肺転移、肺がん、GPA、アミロイドーシスなどです

画像ではそれぞれの疾患に特徴はありますが、確定はできません

空洞性病変はとりあえず、結核の否定から始まります

5Cの1つの「infection control」です

鑑別疾患やマネージメントの軸に感染対策を入れることが大事です

本症例は結核対応で入院となり、

細菌性肺炎の治療をしつつ、GPAをmost likelyに考え経過していきました

セフトリアキソン、クリンダマイシンの点滴で治療が開始されました

三連痰は陰性、結核Lump陰性、アスペルギルス抗原陰性、クリプトコッカス抗原陰性

血培は陰性、痰培養はS.pyogenesのみ、ANCA陰性

気管支鏡検査も施行され、BALや生検もされましたが、

器質化肺炎のみの所見であり、血管炎や肉芽腫はなし

腫瘍性病変もありませんでした

真菌や抗酸菌も検出されませんでした

結論としては、抗生剤のみで治療経過良好であり、

septic emboliだったのではないかという結論になりました

個人的な印象としては、血培も陰性であり、

壊死性肺炎/肺化膿症でよいのではないかと思われました

レジオネラも細胞性免疫不全があると空洞形成することがありますので、

レジオネラもチェックしてもよいかと思われました

レジオネラの空洞病変

November 2021Case Reports in Pulmonology 2021:1-4

今回のように腫瘤や空洞があるからといって、癌やGPAとは限りません

肺炎も腫瘤のように見えることは時にあります

〔日内会誌 103:2688~2700，2014〕

さらに壊死すると空洞形成を伴い、壊死性肺炎と呼ばれたりもします

市中肺炎の中での壊死性肺炎の割合を調べた研究があります

本研究の対象となった830人の患者のうち、壊死性変化は103人（12％）に観察された

壊死性変化は市中肺炎（CAP）患者の約10％に認められ、

より重篤な臨床症状と胸腔ドレナージの必要性の増加が特徴であった

壊死性変化は、CAP患者における入院期間（LOS）の予測因子であったが、

死亡率の予測因子ではなかった

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Respirology (2017) 22, 551–558

肺炎球菌、クレブシエラ、黄色ブドウ球菌、連鎖球菌、緑膿菌などが多いですね

中でも黄色ブドウ球菌 は市中肺炎の原因とはなりにくいので、

注意しなければなりません

壊死性肺炎を見たら、黄色ブドウ球菌の関与を考えます

中でもPVL毒素を産生するブドウ球菌が多いです

さらにインフルエンザの関与が疑われています

本文より

壊死性肺炎は急速に進行する疾患で、致死率が高い

主に健康な小児や若年成人が罹患し、最初はインフルエンザ様症状を呈する

インフルエンザ流行期にPVL陽性S.aureusの多い場所を旅行していた場合には、

壊死性肺炎を考慮すべきである

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1999年、LinaらはPVL陽性の壊死性肺炎患者がしばしば素因となるウイルス感染症にかかっていることに気づいた 

LöfflerらはPVL陽性壊死性肺炎におけるインフルエンザの役割に関する理論を発表

インフルエンザや黄色ブドウ球菌のような微生物が肺組織に侵入すると、

好中球・顆粒球が炎症部位に最初に動員される細胞である

好中球は、取り込まれた微生物を分解するためのプロテアーゼやその他の化合物を含んでいるが、好中球顆粒球がPVL毒素に出会うと、急速な細胞破壊が開始され、

好中球顆粒球中の強力な抗菌化合物が取り残され、肺組織の壊死を引き起こし、

壊死性肺炎に至る可能性がある

　Infect. Dis. Rep. 2022, 14, 12–19. https://doi.org/10.3390/idr14010002

今回の症例と似たようなケースが本邦からの報告でありました

本文より

肺炎球菌は市中肺炎の起炎菌として代表的であるが， 壊死性肺炎，肺膿瘍への進展は稀とされる.肺炎 504 例 の検討で肺炎球菌による肺膿瘍はなかったとする報告が ある

一方，Pande らの成人肺炎球菌性肺炎 351 例の検 討では，6.6%に壊死性変化を認め，壊死性肺炎と非壊死性肺炎で年齢，重症度，併存疾患に差はなかった

インフルエンザウイルスと肺炎球菌の合併感染による壊死性肺炎は小児で複数報告があるが，検索した限り成人の報告例はない.

インフルエンザウイルス感染は 呼吸上皮の傷害による細菌の増殖，

サーファクタントの 消失や分泌物の増加による末梢気道閉塞を促進するとされる

また H1N1 パンデミックインフルエンザウイル ス感染では CD4 リンパ球，

B リンパ球の減少および制御 性 T 細胞の増加により肺炎球菌に対するサイトカイン応答が欠如することが報告されている

しかし，インフルエンザ感染が壊死性肺炎の誘因となるかは不明であり， 

今後の検討が必要である.

日呼吸誌 10(5)，2021  

報告例はインフルエンザ後の壊死性肺炎が多い気がします

この症例はseptic emboliのようにも見えますね

　　　　　　　　　Roux S, et al. BMJ Case Rep 2017. doi:10.1136/bar-2017-222542

壊死性肺炎だけでなく、壊死性気管支炎もあります

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日臨救急医会誌(JJSEM)2020;23:616-9

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ディスカッション②インフルエンザ後の合併症は？

今年、初めてインフルエンザを診断したDrも多いのではないでしょうか

今年はインフルエンザがすでに流行していますので、

インフルエンザ後の合併症についても知っておきましょう

インフルエンザ後には黄色ブドウ球菌の感染が多いことは有名です

最近はコロナ後にも黄色ブドウ球菌の感染が多いと言われています

つまり、コロナとインフルが増えるということは、

黄色ブドウ球菌感染も増えるということになります

嫌な時代ですね・・・

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ディスカッション③難聴の原因は？

CTでは両側の乳突突起に液体貯留が著明であり、炎症が疑われました

耳鼻科の診察では、右は中耳炎の所見はなく混合性難聴がありました

左は中耳炎の所見がありました

OMAAVを疑う所見はありませんでした

副鼻腔炎や中耳炎があり、GPAを疑うのは自然な流れです

GPA（OMAAV）のせいで聴力障害が起こっているとしたら、

難聴の後遺症が残る前にステロイドを使いたいという気持ちもわかります

ですが、感染でも矛盾ありません

耳漏のG染色でも菌はしっかり見えています

乳様突起炎はGPAの典型な所見ではありません

今回の症例の中耳炎や聴力障害も感染に伴うものと思われました

いずれも本邦からの古い報告ですが、乳様突起炎に伴った聴力障害についての考察です

J Otolaryngol Jpn 101: 841-848,1998

なんと、こちらもインフルエンザが関連しているのですね

というわけで個人的な最終診断は、

インフルエンザ感染後の肺炎球菌による壊死性肺炎・

副鼻腔炎・乳様突起炎（±内耳炎）・中耳炎で矛盾はないかと思いました

もう一度、本症例を振り返ってみると・・・

孫からもらったウイルス感染（おそらくインフル）後に徐々に呼吸器症状が悪化しています

二峰性経過と捉えてもよく、ウイルスから細菌感染に変わってきたことが疑われます

ウイルス感染後の細菌性副鼻腔と肺炎が疑われ、

画像でも証明され、グラム染色でも証明されています

そして抗生剤のみで軽快しました

GPAが入院時は一番疑われていましたが、

その理由はプロブレムリストにすると、そう見えてしまうためです

＃　多発する腫瘤・空洞影

＃　炎症反応高値

＃　副鼻腔炎

＃　耳漏・難聴

＃　尿蛋白陽性

＃　インフルエンザ陽性

これがプロブレムリストの弊害です

キーワードよりも文脈の方が大事です

やっぱり病歴が大事だということが、

よくわかる症例でした

ありがとうございました

著明な乳酸アシドーシスにどう立ち向かうか

 架空の症例（NEJMのCPSを意識して作ってみました）

経過①ある日の救急外来　

60歳の男性が呼吸苦を主訴にwalk inで受診されました

バイタルはBP140/90, P 130, SpO2 98%, RR 40, T 38.5

開眼しており、話しかければ会話できますが、頻呼吸で文章をスラスラは話せません

いかにも苦しそうな様子でwalk inで来院されましたが、すぐに初療室へ来られました

起座呼吸で大きな呼吸で浅くはありませんでした

喘鳴やcrackleは聴取しません

頸静脈の怒張はありません

不穏な様子はありませんが、辛そうな表情で皮膚はじっとりしています

モニター上は洞性頻脈です

カルテはなく、基礎情報はありません

妻と一緒に来院しています

本人からの詳細な病歴は取れませんでしたが、今の症状は、息が苦しいとのことでした

胸痛はなし

いつから具合が悪いか聞くと、3、4日目くらいからとのことでした

既往を尋ねると糖尿病と高血圧があり、近医で薬をもらっているようです

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解説

60歳男性が著明な頻脈、頻呼吸を呈し、救急外来を受診されました

あまりの頻呼吸かつ、大呼吸であり、病歴はうまく取れません

このような場合は、一緒に来院している妻から病歴を詳細にとるのがよいでしょう

救急での鉄則ですが、バイタルが不安定な人が来た場合、

原因が突き止められ、見通しがたつまでは

ベッドサイドから離れないことが重要です

そのため、妻からの病歴聴取は自分以外の人にとってきてもらいます

実際は身体診察を行い、バイタルを立て直す人、

詳細に病歴をとる人に分けて同時並行に診療は進んでいきます

もし、一人しかいないのであれば、待合室に妻を待たせるのではなく、

その場に妻を呼んで病歴聴取を行います

さて、中年男性が3、4日前から具合が悪くなり、

高熱を認め洞性頻脈と頻呼吸・大呼吸になってしまう病態とは

どのようなことが考えられるでしょうか

鑑別としては、心筋梗塞（STEMI）、肺塞栓、緊張性気胸、喘息発作、敗血症、

コロナ・インフル、パニック発作、代謝性アシドーシスの代償、重度の貧血、Hb異常、

二型呼吸不全をきたすような疾患の急性増悪（MGクリーぜ、GBS、ALSなど）、

甲状腺クリーゼ、違法薬物の使用、中毒（CO、シアン）などが挙げられます

これらの疾患をr/o、r/iするために心電図、心臓超音波検査、血ガス、他の血液検査、ポータブルレントゲン、コロナ、インフルエンザ、血培、尿検査・尿培養を行っていきます

疾患の鑑別は与えられた情報によって刻一刻と変わっていきます

来院時、5分後、10分後・・・では鑑別疾患は全く別物です

疾患の鑑別が上がらない人は、まずは鑑別をできるだけたくさんあげるトレーニングを行いましょう

鑑別をある程度あげられるようになれば、今度は優先順位をつけられるようになりましょう

優先順位のコツは5Cです

critical,common,curableの3Cをまずは意識します

無意識に3Cを考えることができるようになった人は、

3Cに加えてInfection Control、Costを考えるとよいでしょう

つまり、今回の事例においては、高熱をきたしており、

コロナ感染者の可能性があります

Infection Controlの観点で考えると、コロナの感染対策は必須です

Costは研修医の先生はあまり意識しなくてもよいとですが、指導医は意識する必要があります

costで意識するのは、時間と労力とお金です

救急の現場に限らず、初診外来ではできるだけスピーディに値段を抑えつつ、

非侵襲的な検査で正確な診断にたどり着きたいですよね

いわゆるDiagnostic Excellenceです

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経過②　

まず心筋梗塞や肺塞栓を念頭に心電図検査が行われました

心電図は洞性頻脈であり、ST-T変化はありませんでした

S1Q3T3はありませんでした

次にUCGが行われ、EFは60%以上あり、hyperkinesisでした

asynergyはなく、心嚢水貯留もありませんでした

Dshapeはなく、TRも目立ちません

大動脈のフラップはなく、ASやAR、MRも目立ちませんでした

CXRでは気胸もなく、浸潤影やうっ血もありません

血ガスの結果が出ました

目を疑う数字でした

PH 6.9, PCO2 12 , PO2 129, HCO3 3, 乳酸 30 mmol/L , AG 46

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解説

頻脈、頻呼吸、呼吸苦の原因精査を行ってきました

心電図やUCGではmassive PEやSTEMIではなく、

気胸や肺炎も可能性は低くなりました

血ガスがこの症例では診断の決め手になりました

Step1：pHのチェック　→ アシデミア　pH6.9！

Step2：一次性変化は？　→ 代謝性

Step3：代償反応の計算・評価　→ PaCO2 12 <1.5✖️HCO3 (3)＋8±2

　　　　　　　　　　　　　　　　呼吸性の代償は適切に働いている

Step4：AGの計算　→ 40と開大

Step5：AGが開大している場合、Δ-Δを計算する　→ΔAG = 46 - 12 = 34

                  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ΔHCO3 = 21

                              　　　　　　　　　　　　　　　　Δ - Δ＝ ΔAG - ΔHCO3＝13

　　　乳酸アシドーシスなので、13✖️0.6= 7.8

    　　＋5以上であり、代謝性アルカローシスの合併 

Step6：病歴・身体所見を合わせた原因の評価と対応　→ 　ここが一番大事

現場ではゆっくり計算できないことが多いですが、乳酸アシドーシスが重度であり、

その代償としての過換気があることは一目瞭然です

この血ガスを見てパニックにならない医師は、

全てを悟っている熟練の医師か、何も知らない医師　のどちらかです

多くの医師がここでパニックに陥ってしまうのは、

乳酸高値の危なさやpH6.9の異常さを知っているからです

このままでは死んでしまう・・・でも一体どうしたらよいのだろう・・・？

さらに本症例では、血圧が正常で腸管虚血を示唆するような症状が全くないので、

現状では原因不明の乳酸アシドーシスになっています

乳酸上昇はtype Aとtype Bの機序があることが知られています

乳酸アシドーシスの鑑別は膨大ですが、実際の思考過程は意外にシンプルです

①血圧は保たれているか（大循環系の評価）

血圧が低ければ、組織へ酸素を運ぶことができません

これはいわゆるtypeA（：明かな組織低酸素があるパターン）です

心原性、分布異常、閉塞性、循環血漿減少性ショックの原因を調べます

②皮膚の血流（CRT）・モットリングは出ているか（微小循環の評価）

大循環系の指標である血圧が保たれていれば、

組織に血液が十分到達するかというとそうでもありません

血圧が保たれていることだけでは、ショックを否定できません

血圧正常ショックというものがあります

次に評価するのは微小循環です

微小循環と呼ばれる毛細血管を含んだ細動脈系に血液がしみわたらないと、

細胞には血液（酸素）は届きません

イメージとしては・・・

ネットで商品を頼んでも家に来ないと意味がありませんよね

高速道路（血圧）がどんなに順調に進んでも、

高速を降りた後の細い道で渋滞があったり、道を間違えてしまっては商品は届きません

微小循環の評価はベッドサイドで主に皮膚で行います

膝のCRTとモットリングを見ましょう

③VB1不足になるような原因やウェルニッケの所見はあるか？（特に眼振、眼球運動障害）

病歴ではアルコール多飲をチェックします

病歴でよく分からなければ、VB1採取後、VB1は投与してもよいでしょう

VB1投与前後の変化は、VB1欠乏の診断の根拠にもなります

④乳酸上昇するような薬の摂取はないか？

メトホルミンが有名です

常用量でも腎不全、アルコール、高齢、造影剤など、他の因子が加われば起こり得ます

喘息の吸入薬のSABAやLABAの使いすぎでも起こりますので、

吸入薬もチェックしましょう

リネゾリドやHIV 治療薬のプロテアーゼ阻害薬、テオフィリンなど

思いもしない薬の副作用があるかもしれないので、

薬はしっかりチェックが必要です

⑤中毒の可能性はないか？（発症した場所や時間を確認）

火災現場にいた場合、CO中毒やシアン中毒の可能性があります

誤飲や自殺企図の場合、エタノールやプロピレングリコール、メタノールなどの

浸透圧ギャップが開大するような物質を摂取している可能性があります

長期大麻使用の人はカンナビノイド悪阻症候群を発症することがありますが、

この場合にも乳酸上昇します

⑥腸管壊死を示唆する所見はあるか？

（メトホルミン内服なければ造影CTへ）

組織の壊死によっても乳酸は上がります

腸管壊死以外では、壊死性筋膜炎、外傷、熱傷でも上がりますが、

外表からの診察で明かなことが多いので原因不明にはなりません

腸管壊死の評価は、挿管されていたり意識がない場合、

造影CTをしないと判断できない場合も多いです

⑦筋肉由来：シバリング、痙攣発作、過呼吸、努力呼吸

病歴や見た目でわかります

⑧乳酸クリアランス低下の要素はあるか：肝不全、腎不全

血液検査や画像で評価します

⑨その他：悪性腫瘍、短腸症候群、先天代謝異常

結局はこれまでの①〜⑧の組み合わせがほとんどです

複合的な問題（multifactorial）が重なりあって、乳酸が上昇します

例えば、

もともと、乳酸のクリアランスを行う肝臓の機能低下や腎不全がある

さらに飲酒も少しする

食事はほとんど取れておらず、VB1は欠乏しているかもしれない

DMでメトホルミンを飲んでいる

高熱で敗血症性ショックにもなっている

肺炎があり、低酸素血症がある

喘息もあるので、SABAを多めに吸ってきた

1時間前にシバリングした

寒かったから豆炭こたつで暖をとっていた（CO中毒あり）

このようなmultifactorial（多因子）なことがほとんどであり、

原因を一つに絞ることは困難です

乳酸アシドーシスのマネージメントは、

乳酸上昇の原因疾患を一つ探り当てることではなく、

チェックリストのような形で一つの漏れも許さない姿勢が大事です

なぜなら乳酸上昇が改善しなければ、亡くなる可能性が高いと知られているためです

何がなんでも乳酸は下げなければなりません

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経過③：乳酸アシドーシスの原因と治療介入

①血圧は保たれているか（大循環系の評価）

→保たれていました　BP 140/90,P 120、EF良好

②皮膚の血流（CRT）・モットリングは出ているか（微小循環の評価）

→モットリングなし、末梢は暖かい、CRT 5秒以内

　血液検査では腎機能は悪化　Cr 1.8

③VB1不足になるような原因やウェルニッケの所見はあるか？（特に眼振、眼球運動障害）

→妻から病歴聴取すると、毎日飲酒を大量に摂取していた

　WEを示唆する眼球運動障害はなし

　UCGにてhyperkinesisであったため、wet beriberiの可能性を考え、

　WE doseですぐにVB1の投与を開始した

④乳酸上昇するような薬の摂取はないか？

→メトルホルミンを内服していた

　薬手帳なく、量は不明

   本人管理で毎日、しっかり服用していた

　

⑤中毒の可能性はないか？（発症した場所や時間を確認）

→発症直前まで仕事をしていた

　家の中でも会社でも中毒物質を摂取している可能性は低いと思われた

⑥腸管壊死を示唆する所見はあるか？（メトホルミン内服なければ造影CTへ）

→腹痛はなく、単純CTでも腸管に問題なかった

⑦筋肉由来：シバリング、痙攣発作、過呼吸、努力呼吸

→過呼吸・努力呼吸あり

⑧クリアランス低下の要素はあるか：肝不全、腎不全

→AKIになっていた

　CTでは肝臓が慢性肝炎を示唆する辺縁鈍で脂肪肝が著明であった

　頸部には蜘蛛状血管腫が見られ、女性化乳房であった

　血小板低下や黄疸、腹水、意識障害はなし

その他：悪性腫瘍、短腸症候群、先天代謝異常

→知られていない

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解説

乳酸が著明高値である原因は、足し算のようなイメージで考えるとよいでしょう

0＋2＋5＋3＋4＋1＋10＋5＝30

みたいなイメージです

どれが、10点かは分からないことが多いので、

介入点を探して、ひたすらポイントを減らしていくイメージです

自分の想定が正しいかどうかは、次回の乳酸値が教えてくれます