強迫性障害

沢山いますOCDの人

膠原病含めた慢性疾患との親和性が高い印象です

その目で見ると、外来患者のほとんどが、OCDなのかもしれません


OCDの人にはきっかけがある事が多いです

心筋梗塞や脳梗塞、骨折、BPPV、薬の副作用など

なんでもいいのですが、

一緒に住んでいた孫が引っ越しをするので、

孫と離れ離れになるのが、寂しい

というおばあちゃんがいました

孫と離れ離れになる事が決まって以来、

孫と別れることを四六時中考えてしまうようになり、

眠れなくなってしまいました

自分でも、また会える事は分かっているのですが、

孫との離別が、不安と心配でたまらなくなってしまっていました

不安を取り除くため、デジレルを使って著効しました


よくあるのは、BPPV後のPPVです

知っていれば、あーPPVになってしまったとすぐにわかります

OCDの人は、その目で見るとすぐにわかります

ですが、その目で見ないと気がつきません

何らかのきっかけがあると、スイッチが入ったような感じで、

OCDの悪循環が走り出します

これはすごく共感できます

自分が突難になった時は、まさにOCDになりかかっていたと思います

四六時中、耳の事が気になってしまって、本当に大変でした

このまま聞こえなくなったらどうしようか

とても不安でした

OCDは特別な病気ではなく、

誰にでも起こり得るものです


問題はあなたはOCDです！

というレッテルを張ることではなく、

患者さんに起きている事を疾患ではなく、

病い、として認識し、

OCDの悪循環が回っているのだと、医療者側が理解しておく事が大事です

OCDのスイッチが入り、悪循環が回っているのだと、理解できると、

自分の中の陰性感情をコントロールしやすくなります


そして、目の前の患者さんに、今後何が必要かがわかるようになります


大事なのは、リスクが0になるように、

検査を何度も乱発することではなく、

リスクを多少許容しつつ、

お話をじっくりすることです


認知行動療法をがっつりやろうとすると大変で、ハードルが高いので、

まずは起こっている事象を、患者さんと一緒に確認していく作業をして、

辛い思いをしていた事を受け入れる事で、

患者さんは大変救われます



薬でも、会話でもよいので、

この悪循環のどこかを止めてあげる必要があります

治らない鉄欠乏性貧血

鉄剤処方しても治らない鉄欠乏性貧血も考え方は、

まずは内服しているのかどうかからの確認です

内服していそうであれば、

出血が持続しているのか、

吸収に問題があるのかのどちらかです

鉄欠乏性貧血を診断した時点で、明らかに生理が誘引

という人以外は、上部と下部のカメラがされるのが一般的かと思われます

ですから、それで原因が不明な時は、小腸からの出血を考えます


特に十二指腸水平脚部や小腸からの出血や膵管、胆道からの出血は、

見逃しやすく、診断が難しいです

風疹

風疹はまだ診断した事がないです


3日麻疹の名の通り、勝手に治ってしまって

実臨床では、診断できなくても困らない

もしくは、どこかで誰かが、困っているかもしれないが、

それに気がつきにくい疾患です


一度、耳介後部リンパ節が腫れて、皮疹が体と手掌にあって

絶対、風疹だと思ったら、

パルボでした

パルボも風疹likeで来るということは、誰かも言っていたので、

やっぱりそうなんだーと思いました


よく風疹は麻疹と対比されますが、

正直、皮疹だけでは、区別は難しいです


やはりクリニカルコースが重要です

風疹も麻疹も日本だけの疾患ではありません

最近、また流行していますが、

海外からの輸入感染症の側面もあります

海外渡航後の発熱、皮疹となると、

デングやチフス、リケッチア、レプト、ジカ

と有名どころが並びますが、

麻疹や風疹を忘れないようにしましょう

副腎ガン

とてもレアですが、

CT全盛期なので、偶然見つかる副腎腫瘤が増えたため、

考える機会が増えたのではないでしょうか

胸部のCTをとると、副腎や甲状腺は狙ってないのに、写りこんできて、

しかも、ちょっと大きかったりして、

読影に精査して下さいって書かれてしまうので、厄介です

放射線医はラジオロジスト リングの視点で見ているので、

慣れていますが、

普通の臨床家は狙ってないと見落とします

ラジオロジスト リングの観点でいつも画像の読影をしましょう

つまり、意識の外にあるものをターゲットに考えるという考え方です

副腎ガンは悪性腫瘍の側面と

内分泌疾患の側面の二面性があります

ホルモンを産生する事が多いので、

クッシング症候群が急に出てきた場合は、注意が必要です

Fits -Hugh一Curtis

Fits -Hugh一Curtisは有名ですが、

見たことある人はあんまりいないのではないでしょうか


Fits -Hugh一Curtisは胆嚢炎のような感じで来ることが多いようです

若年女性で胆嚢炎や胆石発作と診断しようとしている場合は、

Fits -Hugh一Curtisをまず考えましょう

もう１つは、胸膜炎です

膜の炎症は胸膜でも、肝被膜でもとても痛みが強いです

Fits -Hugh一Curtisは男性でもなるようです

脾臓の周りの被膜にも炎症あれば、

左側を痛がる人もいるようです

クリプトコッカス

クリプトコッカスは落とし穴がいっぱいです

まず、典型的な鳩の暴露とかはないことも多いです

免疫が正常な人にも起こりえます

播種したら、全身の臓器がターゲットになりますが、

中枢に親和性が高いです

自分が初めてクリプトコッカスを診断した時のプレゼンテーションは、

リウマチを患っている高齢男性の再発を繰り返す脳梗塞でした

自分が担当する前に、抗血小板が入った状態で、

半年で三回脳梗塞を起こしていました

そんな時は、感染性心内膜炎やトルーソー症候群、凝固異常、

粘液腫、中枢神経原発血管炎が鑑別にあがります

病歴をとると、脳梗塞が起こる前から軽い頭痛が出てきたとの事でした

髄膜炎と聞くと、頭痛が強いという印象があり、

ROSで聞いてみたらようやく出てきた、

程度の頭痛だと鑑別にあがりにくいのではないでしょうか

慢性髄膜炎の場合は、頭痛の強さはそれほど重要ではありません

頭痛があり、脳梗塞を繰り返している、免疫抑制状態にある、

炎症がある、ということから、

結核やクリプトコッカスの慢性髄膜炎を疑って、ルンバールをしましたが、

墨汁染色では菌は見えませんでした

抗酸菌染色も陰性で、ADAはちょいあがりでした

結核？？

結核の髄膜炎はpoint of no return があると言われているので、

早めに治療すべきと言われます

ですが、副作用も多いし、

何ヶ月もの治療になるので、

確定していないと、腰がひけることもあります

クリプトコッカスは墨汁染色は感度は低いので、

再度、別日に髄液検査をすると、

今度は墨汁染色でしっかりクリプトコッカスが確認できました

後日帰ってきた血清のクリプトコッカス抗原も陽性でした

クリプトコッカスの髄膜炎では血管炎を起こして、

脳梗塞を起こします

クリプトコッカスの髄膜炎の治療は割愛します

治療はネットで調べたり、誰かに聞けば解決できますが、

目の前の患者の診断は、ネットではまだしてくれません

クリプトコッカスを含めた播種性真菌感染症は、

色んな病気のミミッカーになります

個人的には結核を思い浮かべたら、

必ず、真菌もセットで考えるようにしています

真菌もいろいろあるので、

鑑別にあげる時は、「カビ」って言うな！

とはよく言われることですので、

カビの代表のクリプトコッカスをまずしっかり抑えましょう

キャンピロバクター

便のグラム染色した事はありますか？

もちろん菌だらけですが、

便の中に一番多い菌はバクテロイデスです

大腸菌ではありません

便のグラム染色したい！と思う瞬間は、

高熱や頭痛があって、インフルエンザや髄膜炎のようにややsickで、

少し下痢があって、

本当に腸炎と言っていいのであろうか？

敗血症でも、下痢する人いるし、

本当にfocusは腸炎でよいのか、、、と迷う時です

便のグラム染色して、カモメを見つければ一安心です

キャンピロバクターと診断がつきます

便の培養の結果なんて、待っていられません

ですが、見慣れていないと、自信を持てません

どこにいるかわかりますか？

キャンピロバクターを診断できるようになれば、

診断力がそこそこついてきたな

と研修医にとっては、自信がつきます

カモメハンターになりましょう

1day FUOと言われるように、

発症したばかりは頭痛や高熱があり、

まるでインフルエンザです

ですが翌日に下痢が出たりすれば、

キャンピロバクターだったねとなるので、

1day FUOと呼ばれる所以です

鳥の摂食歴がしっかり聞けていれば、

1day FUOにすらならないかもしれません

臨床像を知ることが大事です

キャンピロバクターをまず、しっかり抑えることが、

急性下痢に強くなるコツです