昼カンファレンス 〜1%の鑑別疾患〜

昼カンファです

発表者　専攻医I：お願いします。症例のポイントは診断です

司会：はい、わかりました。お願いします

発表者I：症例は89歳　女性、主訴は発熱です

profileは脳梗塞とアルツハイマー型認知症で寝たきりの方です

司会：はい、ありがとうございます。皆さん、診断つきましたか？（笑）

　　　この前、東京GIMに行ってきましたが、これくらいの情報で志水太郎先生は

　　　30分くらい語っていましたよ

研修医N：そんなに語れません

　　　　　診断は肺炎だと思います！

司会：他には？

研修医N：尿路感染！！

司会：他には？

研修医E：胆嚢炎とか、偽痛風とか

司会：ありがとうございます。もう一声かな

専攻医N：褥瘡感染とか皮膚軟部組織感染ですか？

司会：はい、ありがとうございます。その通りですね

　　　肺炎や尿路感染症、胆管炎は検査が診断してくれます

　　　ですが、皮膚軟部組織感染や褥瘡は自分で診断しなくてはなりません

　　　研修医N先生！！

　　　この前あった靴下脱がし忘れ事件をみんなに共有しましょう！！

研修医N：靴下脱がし忘れ事件？なんでしたっけえ？

司会：以前、同じような背景の方が発熱で来られて、結局、尿が汚かったので、

　　　腎盂腎炎としてGNRターゲットに抗生剤が入っていました

　　　入院担当になったので、見に行って靴下を脱がせて診察すると、

　　　真っ赤に腫れあがった足が出てきました

　　　そして、血培からGPCが生えてきました

　　　連鎖球菌でした

　　　救急外来の初療医に聞くと、靴下は脱がした記憶はありませんとのことでした

　　　靴下を脱がすという一手間を惜しむと、こういうことになります

研修医N：なるほど～

司会：では症例の続きです

発表者I：はい、この方は施設入所中です　　

　　　　3か月前に当院で胆管炎の診断で、ESTが施行されています

　　　　その後は元気になっています

　　　　今回は、当日の朝の食事をとらず、昼も食事がとれなかったようです

　　　　バイタルを測ると、SPo2 81%、発熱38度であり、

　　　　施設の方に連れられてきました

　　　　　

　　　　施設の方は見に行った時には帰られていて、

　　　　詳細に経過や背景が書かれた情報提供書がありました

　　　

　　　　本人とは意思疎通はとれず、指示も入りません　

司会：分かりました。ではもともとの背景をもう少し教えてください

発表者：はい、BADLはすべて全介助です

　　　　手足の拘縮も強く、寝たきりの方です

　　　　コミュニケーションはとれません

司会：わかりました
　　　では他に聞きたいことはありますか


研修医Y：既往を教えてください、あと薬は何飲んでいますか？


発表者I：既往歴は15年前に脳梗塞、9年前にアルツハイマー型認知症、
　　　　変形性膝関節症、腰椎すべり、DM、HTです

　　　　薬はジャヌビア、フルイトラン、ニューロタン、ラキソベロンです
　　　　嘱託医が出していました

司会：ありがとうございます

　　　こういった自分で自分の症状を言えない患者さんの時は、

　　　こちらがくみ取ってあげなければなりません

　　　しかし、往々にして熱の原因が分からないことが多いです

　　　肺もちょっと汚いし、尿も濁ってるし、褥瘡もちょっとある

　　　肝胆道系も少し上がっている

　　　誤嚥性肺炎と尿路感染、他etcの区別ができない・・・・

　　　これが現代版不明熱です

　　　診察も呼吸音が浅く、手の拘縮が強く、しっかり聞けないことが予測されます

　　　腹痛の訴えも難しいでしょう

　　　

　　　なので診察で特に注意するべきは皮膚軟部組織感染症です

　　　そこだけは見逃してはいけません

　　　では診察に進みましょう

発表者：バイタルですが、　　　

　　　　血圧127/87、脈110、体温38度、呼吸数22回/分、SPO2 81%でした

　　　　

　　　　頭頚部特記すべきことはなし

　　　　胸部では、呼吸音はair入りが悪く、よく聞こえませんでした

　　　　心雑音なし

　　　　腹部　平坦軟　で圧痛もなさそうでした

　　　　肝叩打痛もなさそうです

　　　　関節の拘縮は強いですが、腫脹はありませんでした

　　　　下肢　浮腫は足背に軽度ありました

　　　　褥瘡はありませんでした

　　　　おむつもはずしてみましたが、

　　　　特に蜂窩織炎を疑わせるような発赤はありませんでした

司会：ありがとうございます

　　　さて、皆様診断つきましたか？

　　　

　　　無理ですよね　笑

　　　もはや現代版不明熱の範疇です

　　　皆様の頭の中で何を考えているか教えてください

研修医N：誤嚥性肺炎だと思います

司会：普通に考えるとそうですよね

　　　　他には？

研修医E:ちょっと前に胆管炎を起こしているので、胆嚢炎や胆管炎でもいいと思います

司会：そうですよね、胆管炎でも全く矛盾しない

　　　　他には？

専攻医Y：尿路感染症とか？

司会：そうですね、この三つが本命ですね

　　　この患者さんで本命をあげろと言われたら誤嚥性肺炎、尿路感染、胆管炎でしょうか

　　では、ここからが本番です

　　本命以外に考えることはなんでしょうか？

　　

　　つまり、みんなこのどれかに飛びつきたくなるけど、

　　俺は飛びつかないぞ！

　　しっかりこれも鑑別にあげてるぞ！！

　　みたいなものです

聴衆：・・・・

司会：もっというと、脳内メーカーってありましたよね？

　　　あれで、99%はこの三つの疾患を疑っています

　　　でも1%で他の鑑別を考えています

　　　頭の片隅に置いておくっていう感じです

　　　これが後々きいてきます

　　　０か１かは大きな違いなのです

　　　さて、この1%で考えている疾患は何でしょうか？

聴衆：・・・・・

司会：では例をあげましょう

　　　実際にあった症例です

　　　ADLが保たれていた人が、ある時、広範な脳梗塞になって入院しました

　　　そのため、意思疎通も取れなくなってしまって、ずっとリハビリをしていました

　　　ある時、発熱を来し、誤嚥性肺炎と思われ治療されていましたが、

　　　3日たってもよくなりません

　　　主治医は抗生剤の変更を計画していました

　　

　　　しかし、おもむろに指導医がルンバ―ルをすると・・・

　　　なんと細菌性髄膜炎になっていました

　　　という感じです

　　　元々、意識障害の人が発熱した時、みなさん、髄膜炎を疑えますか？

研修医N：あーなるほど、それならいつもの5＋1で考えればいいってことですね

　　　　　なら、IEとか考えるので、口の中もよく見たいです

司会：そうですね、歯髄炎や顎骨壊死とかもよくみないと見落としますね

発表者Ｉ:口の中は何もありませんでした

司会：他はどうですか？

　　

研修医Y：酸素化も悪いですし、あまり動いていないので、DVT-PEとかはどうですか？

司会：ありがとうございます。鑑別になりますね

　　　でも、寝たきりの人ってあまりmassiveなPEになることは少ない印象ですね

　　　　他どうですか？　　

　　　　

研修医E：偽痛風とか？偽痛風は後々、腫れてくるといいますし・・・　

　　　　

司会：そうですね、その目で赤みや熱感を見るのは大事ですね

　　　皆さん、いいせんいっています。が、あと一歩です

　　　もう一つ、これは押さえておきたいというのがまだ出てきていません

聴衆：・・・

研修医Y：解離？

司会：うーん、解離も熱でますけどね。。。

　　　でもここで言ってほしいのは、解離ではないです

　　　ヒントはこの患者さんの移動はどうなっていますか？

　　　ベッドから車椅子にどうやって移動しますか？

　　　よっこいしょって、運ばれていることが想像されませんか？

　　　体幹や関節がこれだけ固まっている人なら、移動の際に何か起きるかもしれませんよ

聴衆：・・・・・

司会：ここで考えなければならないのは、骨折です

　　　そしてそこからの血腫吸収熱と脂肪塞栓です

　　　これが一番ピットフォールになります

　

　　　もちろん、最初からそこまで強くは考えません

　　　ですが、これでCTで肺がきれいであり、尿がきれいで、

　　　胆道系酵素が上がっていなかったら、

　　　1%の鑑別疾患の可能性が上がってきます

　　　実際はどう進みましたか？

発表者I：実際は血培、採血、ガス、レントゲン、CT、尿検査と進みました

司会：まあ、ルーチンになってしまいますよね

　　　ルーチンになると、思考が止まるのが怖いですね

発表者I：血液検査では肝胆道系酵素上昇はありませんでした

　　　　腎機能はやや悪化していました

司会：はい、ありがとうございます

　　　ではCTを読んでみてください

研修医Y：CTでは目立った肺炎像はありません

　　　　肝内胆管にはニュービリアがあり、胆嚢内にもairが入っています

　　　　それくらいですかね？

研修医N：子宮の中の濃度がちょっと・・・

　　　　　うーん、わからないです

司会：そうですね、子宮瘤膿腫は確かに鑑別です

　　　他、何か気が付いたことはありますか？

聴取：・・・・・

司会：僕、骨折っていいませんでした？

　　　大腿骨折れてますよ

司会：おっしゃる通りです

　　　右の大腿骨転子部骨折と骨盤が折れていました

　　　その目で診ると右足の付け根が血腫で腫れていて、　

　　　Hbも下がっていました

　　　翌日も血培は陰性で、Hbはまた下がっていったので、今は輸血しています

　　　骨折に関しては、整形と相談し本症例は手術は保留となっています

（聴衆の冷たい目）

司会：当たり前ですけど、この症例の事、何も知りませんから！

　　　いやあーびっくりしましたね

　　　本当に骨折とは・・・

　　　でもよく気が付きましたね

発表者：思考の外というか辺縁というか、そこを考えろといつも言われていますので

司会：あー、radiologist ringと呼ばれるやつですね

　　　素晴らしいです

　　　

　　　寝たきりの方でも、骨折するということはpitfallになりやすいので、

　　　発熱で来た場合に1%でよいので、鑑別にあげておくといいかもしれません

　　　99%（本命）は誤嚥性肺炎、尿路感染症、胆管炎でしたが、

　　　それぞれの検査で可能性が下がりました

　　　そうすると、残りの鑑別の可能性が上がります

　　　大事なのは、もともと挙げた鑑別疾患にとらわれることなく、

　　　1%でも挙げておいた鑑別疾患を見直すことが大事です

　　

　　　素晴らしいケースとプレゼンでした
　　　勉強になりました

　　　ありがとうございました

　　　

まとめ
・現代版不明熱だといって、何でもかんでも不明にしない
→皮膚軟部組織感染症は一手間あれば診断できる


・99%は誤嚥性肺炎や尿路感染でよいかもしれないが、1%は他の原因を考えておく
→忘れがちなのが、骨折


・寝たきり患者さんでも骨折する

亜急性甲状腺炎

昼カンファの前座の症例です

50歳　男性　主訴：頸部のこり、1週間続く発熱

病歴：7日前から咽頭痛出現し、嚥下時痛あり

そのころから頸部のコリを自覚

翌日には発熱あり、近医受診

痛み止めで帰宅となりました

しかし、改善なかったので、3日前に近医受診

血液検査にてCRPが7ということで、抗生剤処方されました

抗生剤服用後も頸部のコリや発熱が持続するので、当院内科受診

薬：抗生剤、NSAIDS、レバミピド、カルボシステイン　by 近医

既往：なし

ROS：発汗や震えはなし　体重減少なし

所見　バイタル　血圧　130/89、脈　90、体温　37.7度、SpO2 98%

見た目　お元気そう

咽頭は発赤なし　扁桃腫大なし

齲歯なし　痛がる歯はなし

頬の叩打痛なし

頸部LN　前頸部から両側下顎に1cm弱のLNが数個触れる　

両側顎下腺に軽度の腫脹と圧痛あり

甲状腺は圧痛・腫大もない

本人は両側の顎から肩が凝ったような痛みがあるという

どこがということは言えず、漠然と痛いとのこと

首の前屈で軽度痛みあり　回旋は痛いか微妙

血液検査にて炎症があることは間違いないのですが、咽頭には全く所見がありませんでした

正直よくわかりませんでしたが、

ポイントとしては、

咽頭に所見がないのに「のど」が痛いというカテゴリーです

本症例は石灰沈着性頸長筋腱炎か亜急性甲状腺炎かなと思い、血液検査とCTをとりました

CTでは前者は否定的で、血液検査にてT3,T4が上昇し、TSHが抑制されていました

ESRもしっかり80まで上昇していました



ということで、診断は亜急性甲状腺炎でよいかなと思います

すごいのは、CTの読影で甲状腺の周囲の脂肪織濃度上昇と腫大があり、
読影で亜急性甲状腺炎疑いになっていました

触診で腫大は全然わかりませんでした

甲状腺の診察は難しい・・・

今年、二人目の亜急性甲状腺炎ですが、
二人とも甲状腺というよりは、顎や首を痛がっていました


首や顎が痛いというと、他の疾患の鑑別が出てくるので、見落とされやすいです


さらに、
甲状腺に圧痛がないと、鑑別から外れてしまいそうですが、
甲状腺に痛みがない亜急性甲状腺炎もたまにあります


本症例はすでにNSAIDs 服用していても改善がなかったので、PSL使用し治療しました

亜急性甲状腺炎まとめ
・甲状腺に圧痛のない亜急性甲状腺炎もある


・顎や首が痛いという症状がメインの症例も多い


・甲状腺中毒症症状はあってもよいが、ないことも多い

光線過敏

夏といえば熱中症ですが、光線過敏の季節でもあります

症例ベースで考えてみます

両手の蜂窩織炎で入院となった患者さんです

70歳代　男性　主訴：両手が痛い

病歴：3日前から両手が赤くはれてきた　

　　　外来受診し、両手の蜂窩織炎疑いにて入院

薬：皮膚科より抗ヒスタミン薬と外用のステロイド剤

アレルギー：パセリ？

所見：発熱なし、見た目元気そう

両上肢から手背まで紅皮症の状態で、赤く腫れあがり、痛みあり

両手手掌はhyperkeratosis

上肢以外にも顔は鼻や頬に湿疹がみられ、首にも発赤があり

体幹には皮疹はなし

さて、この人は本当に蜂窩織炎でしょうか？

蜂窩織炎とは局所の細菌感染症です

両側上肢に同じタイミングで細菌が感染するというのは、可能性は0ではありませんが、低いですよね

両側にパッチ―に来る蜂窩織炎様の皮疹で有名なのは、ヘリコバクターシネジーです

ということで、両側の蜂窩織炎と聞いたら、

まずは本当に蜂窩織炎か？と思った方がよいです

本症例の追加病歴は

もともと会社員で、脱サラしてパセリ農家を始めたようです

パセリ農家をするまでは、皮疹とは無縁の生活でした

パセリ農家を始めてから、両手が荒れるようになったので、皮膚科受診しました

そこではパセリによる接触性皮膚炎と診断されたようです

パセリに触れないように手袋を色々変えましたが、よくなったり悪くなったりを繰り返していました

患者さんもなかなかよくならないので、皮膚科も3か所くらい転々と変わっていました

そして、今回acute on chronicの経過で来院されたという経過です

さて、acuteな部分は感染症でしょうか？

この症例は、病歴や皮疹の部位から明らかに日光過敏があると思われたため、

慢性光線性皮膚炎（CAD）と診断しました

入院による遮光とステロイド内服で、別人のように皮疹は改善しました

パセリは光線過敏を来す有名な植物です

太陽の光は身近すぎて、まさか光が諸悪の権化とはなかなか思いにくいですよね

では光線過敏症のまとめです

光線過敏症

光線過敏症とは、普通の人なら全く問題ないくらいの光で皮膚障害が出現する病的な反応です

注意しないといけないのは、炎天下に長時間いれば、

光線による日焼けは誰でも起こるので、程度問題という事です

光による皮膚障害

直接作用と間接作用があります

直接作用というのは、光だけで起こる反応で健常人にも起こります

急性であれば、日焼け

慢性であれば、光老化です

光線過敏症の機序として光毒性皮膚炎と光アレルギー反応というのがあります

しかしどちらも起こっていることが多く、厳密に分ける必要はないです

光による皮膚障害の間接作用というのは、光＋α（免疫・薬・代謝etc）で起こる反応です

こちらが光線過敏症といわれます

内因性と外因性の因子があります

つまり、体の中からの因子と体の外からの因子です

まずは体の外からの因子を探るのが大事です

体に塗っているもの、口から入れたもの、貼っているもの、、、全てチェックします

光線過敏症と外因性物質

光接触性皮膚炎と光線過敏型薬疹に分けます

機序については、光毒性と光アレルギー反応の両方が起こっていることも多く、
どちらでもよいです


外因性物質で多いのは、薬なので、それぞれ薬と薬以外で考えます

外因性ではないとなると、内因性？ということになります

内因性のコツは年齢で分けることです


書いてはありませんが、SLEやSS、皮膚筋炎にも注意が必要です

光線過敏症の行きつく先

病気には進行すると、同じような病像を作るという特徴があります


例えば、心臓ならば、
弁膜症でも虚血でも心筋炎でも、行きつく先は心不全です


光線過敏症も治療がうまくいかず、ずっと光線過敏症の状態が続くと、
慢性光線性皮膚炎（CAD）になってしまいます

光線過敏症の三角形


真ん中に患者さんがいます

⓪患者因子：内因性か外因性かを検討します


①部位：光線過敏を疑うポイントとして、どこに皮疹が出ているかをしっかり診ます
表（日光暴露）と裏（被覆部はスペア）を確認します


特徴的な分布であれば、原因が特定しやすいです


②病態：光毒性と光アレルギーというのがあります
簡単にいうと、免疫が関与しているかどうかです
前述していますが、どちらも起こることが多いので、知識で知っておく程度です


③治療：結局、遮光がメインです
他は対処療法という感じです

しっかり生活指導と患者教育をしないと絶対に治りません

光線過敏症のまとめ

・太陽の光は身近すぎて、時に鑑別から漏れてしまう

→光を浴びただけで、湿疹を来すCADという病気を知っておく

・光線過敏症の原因には、内因性と外因性がある

→まずは外因性のチェックから、特に薬やサプリメント

・内因性は年齢や病歴である程度、疾患が定まる

参考文献：uptodate

J.Clin.Immunol.,34(1)8~12(2011)

アレルギー55(11) 1382-1389.2006

診断と治療 vol.95-No.9 2007(163)

医学と薬学・第60巻　第6号・2008年12月

Dermatol Clin 32(2014)355-361