昼カンファレンス 〜1%の鑑別疾患〜

昼カンファです

発表者　専攻医I：お願いします。症例のポイントは診断です

司会：はい、わかりました。お願いします

発表者I：症例は89歳　女性、主訴は発熱です

profileは脳梗塞とアルツハイマー型認知症で寝たきりの方です

司会：はい、ありがとうございます。皆さん、診断つきましたか？（笑）

　　　この前、東京GIMに行ってきましたが、これくらいの情報で志水太郎先生は

　　　30分くらい語っていましたよ

研修医N：そんなに語れません

　　　　　診断は肺炎だと思います！

司会：他には？

研修医N：尿路感染！！

司会：他には？

研修医E：胆嚢炎とか、偽痛風とか

司会：ありがとうございます。もう一声かな

専攻医N：褥瘡感染とか皮膚軟部組織感染ですか？

司会：はい、ありがとうございます。その通りですね

　　　肺炎や尿路感染症、胆管炎は検査が診断してくれます

　　　ですが、皮膚軟部組織感染や褥瘡は自分で診断しなくてはなりません

　　　研修医N先生！！

　　　この前あった靴下脱がし忘れ事件をみんなに共有しましょう！！

研修医N：靴下脱がし忘れ事件？なんでしたっけえ？

司会：以前、同じような背景の方が発熱で来られて、結局、尿が汚かったので、

　　　腎盂腎炎としてGNRターゲットに抗生剤が入っていました

　　　入院担当になったので、見に行って靴下を脱がせて診察すると、

　　　真っ赤に腫れあがった足が出てきました

　　　そして、血培からGPCが生えてきました

　　　連鎖球菌でした

　　　救急外来の初療医に聞くと、靴下は脱がした記憶はありませんとのことでした

　　　靴下を脱がすという一手間を惜しむと、こういうことになります

研修医N：なるほど～

司会：では症例の続きです

発表者I：はい、この方は施設入所中です　　

　　　　3か月前に当院で胆管炎の診断で、ESTが施行されています

　　　　その後は元気になっています

　　　　今回は、当日の朝の食事をとらず、昼も食事がとれなかったようです

　　　　バイタルを測ると、SPo2 81%、発熱38度であり、

　　　　施設の方に連れられてきました

　　　　　

　　　　施設の方は見に行った時には帰られていて、

　　　　詳細に経過や背景が書かれた情報提供書がありました

　　　

　　　　本人とは意思疎通はとれず、指示も入りません　

司会：分かりました。ではもともとの背景をもう少し教えてください

発表者：はい、BADLはすべて全介助です

　　　　手足の拘縮も強く、寝たきりの方です

　　　　コミュニケーションはとれません

司会：わかりました
　　　では他に聞きたいことはありますか


研修医Y：既往を教えてください、あと薬は何飲んでいますか？


発表者I：既往歴は15年前に脳梗塞、9年前にアルツハイマー型認知症、
　　　　変形性膝関節症、腰椎すべり、DM、HTです

　　　　薬はジャヌビア、フルイトラン、ニューロタン、ラキソベロンです
　　　　嘱託医が出していました

司会：ありがとうございます

　　　こういった自分で自分の症状を言えない患者さんの時は、

　　　こちらがくみ取ってあげなければなりません

　　　しかし、往々にして熱の原因が分からないことが多いです

　　　肺もちょっと汚いし、尿も濁ってるし、褥瘡もちょっとある

　　　肝胆道系も少し上がっている

　　　誤嚥性肺炎と尿路感染、他etcの区別ができない・・・・

　　　これが現代版不明熱です

　　　診察も呼吸音が浅く、手の拘縮が強く、しっかり聞けないことが予測されます

　　　腹痛の訴えも難しいでしょう

　　　

　　　なので診察で特に注意するべきは皮膚軟部組織感染症です

　　　そこだけは見逃してはいけません

　　　では診察に進みましょう

発表者：バイタルですが、　　　

　　　　血圧127/87、脈110、体温38度、呼吸数22回/分、SPO2 81%でした

　　　　

　　　　頭頚部特記すべきことはなし

　　　　胸部では、呼吸音はair入りが悪く、よく聞こえませんでした

　　　　心雑音なし

　　　　腹部　平坦軟　で圧痛もなさそうでした

　　　　肝叩打痛もなさそうです

　　　　関節の拘縮は強いですが、腫脹はありませんでした

　　　　下肢　浮腫は足背に軽度ありました

　　　　褥瘡はありませんでした

　　　　おむつもはずしてみましたが、

　　　　特に蜂窩織炎を疑わせるような発赤はありませんでした

司会：ありがとうございます

　　　さて、皆様診断つきましたか？

　　　

　　　無理ですよね　笑

　　　もはや現代版不明熱の範疇です

　　　皆様の頭の中で何を考えているか教えてください

研修医N：誤嚥性肺炎だと思います

司会：普通に考えるとそうですよね

　　　　他には？

研修医E:ちょっと前に胆管炎を起こしているので、胆嚢炎や胆管炎でもいいと思います

司会：そうですよね、胆管炎でも全く矛盾しない

　　　　他には？

専攻医Y：尿路感染症とか？

司会：そうですね、この三つが本命ですね

　　　この患者さんで本命をあげろと言われたら誤嚥性肺炎、尿路感染、胆管炎でしょうか

　　では、ここからが本番です

　　本命以外に考えることはなんでしょうか？

　　

　　つまり、みんなこのどれかに飛びつきたくなるけど、

　　俺は飛びつかないぞ！

　　しっかりこれも鑑別にあげてるぞ！！

　　みたいなものです

聴衆：・・・・

司会：もっというと、脳内メーカーってありましたよね？

　　　あれで、99%はこの三つの疾患を疑っています

　　　でも1%で他の鑑別を考えています

　　　頭の片隅に置いておくっていう感じです

　　　これが後々きいてきます

　　　０か１かは大きな違いなのです

　　　さて、この1%で考えている疾患は何でしょうか？

聴衆：・・・・・

司会：では例をあげましょう

　　　実際にあった症例です

　　　ADLが保たれていた人が、ある時、広範な脳梗塞になって入院しました

　　　そのため、意思疎通も取れなくなってしまって、ずっとリハビリをしていました

　　　ある時、発熱を来し、誤嚥性肺炎と思われ治療されていましたが、

　　　3日たってもよくなりません

　　　主治医は抗生剤の変更を計画していました

　　

　　　しかし、おもむろに指導医がルンバ―ルをすると・・・

　　　なんと細菌性髄膜炎になっていました

　　　という感じです

　　　元々、意識障害の人が発熱した時、みなさん、髄膜炎を疑えますか？

研修医N：あーなるほど、それならいつもの5＋1で考えればいいってことですね

　　　　　なら、IEとか考えるので、口の中もよく見たいです

司会：そうですね、歯髄炎や顎骨壊死とかもよくみないと見落としますね

発表者Ｉ:口の中は何もありませんでした

司会：他はどうですか？

　　

研修医Y：酸素化も悪いですし、あまり動いていないので、DVT-PEとかはどうですか？

司会：ありがとうございます。鑑別になりますね

　　　でも、寝たきりの人ってあまりmassiveなPEになることは少ない印象ですね

　　　　他どうですか？　　

　　　　

研修医E：偽痛風とか？偽痛風は後々、腫れてくるといいますし・・・　

　　　　

司会：そうですね、その目で赤みや熱感を見るのは大事ですね

　　　皆さん、いいせんいっています。が、あと一歩です

　　　もう一つ、これは押さえておきたいというのがまだ出てきていません

聴衆：・・・

研修医Y：解離？

司会：うーん、解離も熱でますけどね。。。

　　　でもここで言ってほしいのは、解離ではないです

　　　ヒントはこの患者さんの移動はどうなっていますか？

　　　ベッドから車椅子にどうやって移動しますか？

　　　よっこいしょって、運ばれていることが想像されませんか？

　　　体幹や関節がこれだけ固まっている人なら、移動の際に何か起きるかもしれませんよ

聴衆：・・・・・

司会：ここで考えなければならないのは、骨折です

　　　そしてそこからの血腫吸収熱と脂肪塞栓です

　　　これが一番ピットフォールになります

　

　　　もちろん、最初からそこまで強くは考えません

　　　ですが、これでCTで肺がきれいであり、尿がきれいで、

　　　胆道系酵素が上がっていなかったら、

　　　1%の鑑別疾患の可能性が上がってきます

　　　実際はどう進みましたか？

発表者I：実際は血培、採血、ガス、レントゲン、CT、尿検査と進みました

司会：まあ、ルーチンになってしまいますよね

　　　ルーチンになると、思考が止まるのが怖いですね

発表者I：血液検査では肝胆道系酵素上昇はありませんでした

　　　　腎機能はやや悪化していました

司会：はい、ありがとうございます

　　　ではCTを読んでみてください

研修医Y：CTでは目立った肺炎像はありません

　　　　肝内胆管にはニュービリアがあり、胆嚢内にもairが入っています

　　　　それくらいですかね？

研修医N：子宮の中の濃度がちょっと・・・

　　　　　うーん、わからないです

司会：そうですね、子宮瘤膿腫は確かに鑑別です

　　　他、何か気が付いたことはありますか？

聴取：・・・・・

司会：僕、骨折っていいませんでした？

　　　大腿骨折れてますよ

司会：おっしゃる通りです

　　　右の大腿骨転子部骨折と骨盤が折れていました

　　　その目で診ると右足の付け根が血腫で腫れていて、　

　　　Hbも下がっていました

　　　翌日も血培は陰性で、Hbはまた下がっていったので、今は輸血しています

　　　骨折に関しては、整形と相談し本症例は手術は保留となっています

（聴衆の冷たい目）

司会：当たり前ですけど、この症例の事、何も知りませんから！

　　　いやあーびっくりしましたね

　　　本当に骨折とは・・・

　　　でもよく気が付きましたね

発表者：思考の外というか辺縁というか、そこを考えろといつも言われていますので

司会：あー、radiologist ringと呼ばれるやつですね

　　　素晴らしいです

　　　

　　　寝たきりの方でも、骨折するということはpitfallになりやすいので、

　　　発熱で来た場合に1%でよいので、鑑別にあげておくといいかもしれません

　　　99%（本命）は誤嚥性肺炎、尿路感染症、胆管炎でしたが、

　　　それぞれの検査で可能性が下がりました

　　　そうすると、残りの鑑別の可能性が上がります

　　　大事なのは、もともと挙げた鑑別疾患にとらわれることなく、

　　　1%でも挙げておいた鑑別疾患を見直すことが大事です

　　

　　　素晴らしいケースとプレゼンでした
　　　勉強になりました

　　　ありがとうございました

　　　

まとめ
・現代版不明熱だといって、何でもかんでも不明にしない
→皮膚軟部組織感染症は一手間あれば診断できる


・99%は誤嚥性肺炎や尿路感染でよいかもしれないが、1%は他の原因を考えておく
→忘れがちなのが、骨折


・寝たきり患者さんでも骨折する