片側の目の周りを痛がる人

片側の目の周りを痛がる人をみたら、どう考えたほうがよいのでしょうか

国際頭痛分類　第三版　ベータ版をみると、

第一部：一次性頭痛

第二部：二次性頭痛

第三部：有痛性脳神経ニューロパチー・他の顔面痛及びその他の頭痛

となっています

それぞれの疾患をすべて考えなくてはならず、

とても大変ですが、

結局、頭痛の場合の構図は、

一次性　VS   二次性です

一次性と言われる頭痛には、

片頭痛

緊張型頭痛

三叉神経・自立神経性頭痛（TACs）

その他の一次性頭痛疾患

があります

ポイントはそれぞれに対抗馬・mimic、

つまり二次性に起きてくる疾患があり、

二次性をいかに除外するかということが重要です

・片側の目の周りを痛がる人をみたら

考えるポイントは２つです

「視力予後」と「生命予後」

この二つの軸で鑑別をたてるとよいと思われます

①眼科疾患の可能性を疑う：視力予後

目、もしくは目の周りが痛い人に対して、

眼科疾患を思い描くのは当然でしょう

目の診察（毛様充血、眼球圧迫で圧痛あるか、視力低下など）を行い、

緑内障やブドウ膜炎、眼内炎といった危険な眼科疾患をチェックします

疑ったら、すぐに眼科コンサルトしましょう

②GCA（巨細胞性血管炎）の可能性を疑う：視力予後

巨細胞性血管炎（側頭動脈炎）に伴う頭痛の性状は様々です

神経痛様の頭痛の時もあります

なので、高齢で新規に発症した場合、

いかなる性状の頭痛でも、GCAを疑った病歴や診察を行います

疑えば、血液検査でESRやCRPをみましょう

③細菌感染症を疑う：生命予後

目の周りの感染は脳に近いため、危険です

特に歯、副鼻腔、顔面に感染がある場合、静脈にのって

感染性海面静脈洞血栓を起こすことがあります

感染の波及により髄膜炎や脳炎、脳梗塞、下垂体壊死を発症することもあり、

致死率は30％とも報告されています

そのため、発熱を伴った目の周りの痛みは、

血培をとり、画像評価（MRI）の閾値を低くしましょう

髄膜炎の合併があると考えれば、ルンバ―ルも早期に行いましょう

④下垂体疾患を疑う：生命予後、視力予後

もともと下垂体腺腫がある人に、下垂体卒中が急に発症することがあります

下垂体卒中では、中枢性の副腎不全となるため、

時に致死的になります

大きいものでは、視交叉の圧迫が強い場合、視野障害も伴います

その場合、早急に除圧を行わないと、視覚に障害を残すため注意が必要です

そして、何より下垂体卒中を疑うことが重要です

疑わないと、CTやMRIをとっても、気が付きません

⑤自殺しそうな頭痛を疑う：生命予後

三叉神経痛やTACsは、自殺さえ頭をよぎる痛みと言われています

まさか、そんなはずなかろうと思うかもしれませんが、

頭痛がひどすぎて、リストカットして救急受診された人もいました

そのため、三叉神経痛やTACsと思った場合、

あまりに痛みがひどそうな場合は、外来フォローとはせず、

入院にて治療をお勧めします

以上のステップを踏みつつ、下記のように考えます

①まずは目の周りの痛みなのか、目の痛みなのか

②そして、三叉神経領域の痛みなのかを診察します

三叉神経領域の痛みであれば、

③自律神経症状の有無をチェックします

自律神経症状がなければ、

典型的三叉神経痛か、

有痛性三叉神経ニューロパチー（つまり二次性三叉神経痛）を考えます

ポイントは、典型的三叉神経痛には、

①トリガーゾーンがあることが多い

②V１領域はまれ

という事です

なので、トリガーゾーンがなくて、

V1領域の三叉神経痛の場合、

典型的三叉神経痛から疑うのは、センスがありません

二次性から疑います

典型的三叉神経痛とは、

血管が三叉神経にあたって生じていると考えられるものです

二次性の最大の鑑別は、帯状疱疹です

特に皮疹のでないZoster sine herpateは鑑別が非常に困難です

疑ったら、髄液をとってVZVのPCRを出しつつ、

治療せざるを得ないかと思われます

三叉神経領域の帯状疱疹を疑った場合、

皮疹を探すと思いますが、

皮疹のピットフォールとして、

口腔内や鼻腔のチェックが漏れることがあります

また、三叉神経と頸神経は核のところで、交通があるため、

後頭神経領域に皮疹がでていることもあります

そのため、皮疹のない帯状疱疹という前に、

鼻腔や口腔内、後頭部もしっかり、皮疹をチェックしたか確認しましょう

自律神経症状、つまり流涙や鼻汁、充血、浮腫といった症状を伴う場合、

TACsを疑います

TACsの中には、

群発頭痛、SUNCT/SUNA、発作性片側頭痛、持続性片側頭痛といったものがありますが、


まずは群発頭痛の特徴をしっかりおさえることが重要です

なぜなら、TACsがとても稀な疾患であり、

出会うとしても、群発頭痛のことが多いからです


群発頭痛は、働き盛りの男性に多く、

お酒を飲んで、夜に起きることが多いです

片頭痛と違って、

暴れまわるくらいの痛みです

七転八倒するような痛みをみたら、TACsとRCVSを疑います


TACsの中での鑑別は、持続時間とインドメタシンの効き具合で分けられます

ポイントは患者さんと一緒に痛みの図を完成させることです

なかなか、痛がっている時は、病歴をとれないことが多いですが、

落ち着いたら、しっかり痛みの性状と持続時間を確認しましょう

TACsにもmimicというか、二次性があります

たくさんありすぎます

たくさんあるので、

検査・画像で分かるものと

分からないものに

分けると分かりやすいかもしれません


TACsを疑っても、

初発の場合や非典型的な症状の場合、治療抵抗性の場合は、

必ず二次性を否定します

つまり、造影MRIを撮影します

見るところは、海綿静脈洞やその周囲、眼窩、副鼻腔、下垂体、血管です


撮影方法に注意しないと、よく見えないことがあります

特にトロサハントはその目でみないと、絶対に分かりません


画像検査で分からないものの代表は、

GCAと帯状疱疹です

片側の目の周りを痛がる人をみたら
まとめ

・「視力予後」と「生命予後」の軸で考える

①眼科疾患の可能性を疑う：視力予後

②GCA（巨細胞性血管炎）の可能性を疑う：視力予後

③細菌感染症を疑う：生命予後

④下垂体疾患を疑う：生命予後、視力予後

⑤自殺しそうな頭痛を疑う：生命予後

実際の診察の順としては、

（１）目の周りの痛みなのか、目の痛みなのか確認

（２）三叉神経領域の痛みなのかを確認

（３）自律神経症状の有無を確認

その後、一次性と二次性を鑑別していく

餅と消化管

餅は英語でrice cakeというようです

餅は日本では、子供からお年寄りまで愛される食べ物で、縁起物です

なので、餅による事故（窒息、腸閉塞）は1月に多発します


日本人は誰もが、餅の危険性を理解しつつ、

食べてしまうのです


ですが、餅を食べないほうがいい人もいます

腸閉塞の既往のある人や腹部手術歴のある人、

腸管に器質的な狭窄を抱えている人は、

詰まってしまうので、やめたほうがよいと思います


餅は、腸を閉塞させるために生まれた食べ物ではないか？

と疑うほど、

腸を閉塞させるのに、適した食べ物です

暖かいと、柔らかく、

冷やされると、硬くなる

つまり、大きく丸のみしても、

幽門輪は、まだ暖かいうちなら、形を変えつつ、

通り抜けることができます

ですが、小腸の中を旅している途中で、

冷たくなり、だんだん固くなり、

べたべたひっつき、腸を詰まらせてしまいます


それが、他の食べものと比較し、

急激に閉塞させるようで、腹膜刺激徴候や腹水が多い理由と推測されています

胃にくっつけば、胃の褥瘡として、潰瘍を形成し、

小腸でくっつけば、腸閉塞を惹起し、

パンパンに張れてしまえば、穿孔の危険も伴います


食餌性の腸閉塞は、保存的に回復が困難なことが多く、

手術になることが多いとされています

餅もその傾向がありましたが、

最近は、保存的にみても大丈夫だったという報告が増えています


餅による腸閉塞は、日本からの報告しかないので、

治療法もまだ定まったものがありません

ペリチーム®という消化酵素をいれたら、

早く餅が分解されるのではないかと

報告がありますが、

検証されていないので、効果はよくわかりません


日本の食文化は世界中に広がっているので、

餅による腸閉塞も今後は、世界に広がっていくと思われるので、

早くいい治療法が確立すればいいなあ

と思います


この分野は調べても、日本の文献しか出てきません

NEJMに投稿しても、

あまりに地域性が高すぎて、

今はrejectされるのかなあと思います

もう少し世界でも報告例が出てくれば、多分NEJMのimageに通る気がするので、

ねらい目だと思います

食餌性イレウス

腹部手術歴のない、元気が高齢男性が、

小腸閉塞で入院となりました

かなりの痛がり方で、

腹膜刺激徴候もあります

腸蠕動音は亢進しています

CTでは腹水もあります

造影CTでは虚血はなさそうです

内・外ヘルニアや腫瘍もなさそうです

アニサキスを疑うような小腸壁肥厚や腸重責所見もありません

いったい、なぜ小腸の腸閉塞になっているのでしょうか？

こういう原因が不明な小腸閉塞の場合に、

食餌性を疑います

食餌性イレウスはイレウスの中でもかなり稀な原因とされています

しかし、腹部手術歴がなくて、腸閉塞になっている症例では、

一度は食餌の関与を疑った方がよいでしょう

特徴としては、普通の癒着性の腸閉塞に比べて、

急激に発症しやすいことがあげられます

食べ物が狭い部分に、

スポッ

と、はまり込んだ瞬間から、

急激に腸管が拡張し、蠕動し始めるため、

発症が急といわれています

食餌性の場合、腹水も出やすく、

特に餅の場合は、腹水や腹膜刺激徴候がでやすいとされています

回腸末端から100cm以内につまりやすく、

回腸は空腸に比べて、

口径がせまかったり、回盲弁があったり、

動きが弱かったりするためと推測されています

食餌性の腸閉塞を診断するためには、

食餌のリスク　×　人のリスク

を知っておくことが重要です

腸を閉塞させやすい食べ物は、ここ数十年でどんどん変化しています

以前は柿が、だんとつでしたが、

最近は餅が多くなっています

海藻・昆布やキノコ類、種も多い原因とされています

どういう人で多いかというと、

腸管にもともと器質的な閉塞起点がある人

丸のみしたり、十分に咀嚼しない人

歯がなくて、噛もうにも噛めない人

精神疾患や認知症で変なものを食べてしまう人

ひたすら柿を食べたり、キノコや海藻ばかり、好んで食べる習慣のある人

こういった病歴は、本人は語ってくれません

原因不明の腸閉塞をみたら、

ここ数日食べたものと、人の食習慣を聴取しましょう

CTでやたらと高濃度な物体をみつけたら、

餅を疑いましょう

種の場合は楕円形で、小さいのが特徴です

なので、食べ物の種で腸閉塞が起きてしまうような人は

必ず器質的な腸の閉塞起点がないかを疑うことが重要です

もしかしたら、閉塞している部分に腫瘍が隠れているかもしれません


海藻や昆布の場合、

bubly mass and impactionが30-50%ほどみられるとされています

しかし、これで決め打ちは難しい印象です


やっぱり、CTをみて病歴に戻るのがよいと思います

まとめ

原因不明の腸閉塞をみたら、食べ物の病歴に戻る

CTでよくわからない物体をみたら、食べ物の病歴に戻る

不明熱emergency

不明熱emergency

不明熱を見る時の軸として、いろいろあります

病態・原因の軸として、

①感染症

②腫瘍

③自己免疫性疾患

④その他：薬

は有名です

他の軸として、急ぐものは何か

つまり、emergencyになりうる疾患はどれか

という考え方をしてみます

不明熱を見る時は、常に

「明日、この患者さんと話せなくなるかもしれない」

という気持ちでみます

なぜなら、下記のような疾患の可能性があるからです

不明熱 実践編

不明熱　実践編です

不明熱＋αがあれば、いくらかアプローチしやすいです

例えば、頭痛があれば、GCAかなとか

皮疹があって、関節痛やリンパ節腫脹があれば、リケッチアかなとか

＋αのことを、potentially diagnostic clue(PDCs)と言います

しかし、PDCsは気をつけなければなりません

そこに飛びつくとミスリーディングされる可能性も秘めているからです

PDCsのうち、80%はミスリーディングとなり、

最終診断に寄与したのは、20%だったという報告もあります

問診や診察は重要なのは、いうまでもありませんが、

一つの所見に飛びつくのは考え物と、戒めに覚えておきましょう

PDCsが何もない不明熱が一番大変です

自分一人では診断がつかなかった場合、

当たり前ですが、

第一のステップは、病院の中で一番、診断力の高い先生にコンサルトすることです

自分だけがみて、「不明熱」といっても、

あくまで、かっこつきです

この段階では、「研修医〇年目の先生にとっての、原因不明熱」です

みんなが診察して、原因がわからないとなって、

はじめて本物の不明熱かな？となります

何が言いたいかというと、

見る人によっては、

不明熱ではないかもしれない

ということです

不明熱ではなく、IEだった

椎間板炎だった

小血管炎だった

診断が上手な人が診察しただけで、

不明熱がただの感染症や血管炎に、変わってしまうことはよくあります

不明熱の病歴

ポイントは早い段階で、長い時間かけて、

病歴をとることです

早い段階でないといけない理由は、

だんだん記憶があいまいになってきてしまうことと

明日、意識障害になってしまうかもしれないからです

そして、ROSを細かくとります

ROSは一度とって、満足してはいけません

毎日、毎日、取り続けます

血管炎の進行にともない、

最初なかった顎跛行がみられるようになってきた

ということもあります

あとは、感染症の場合、必ず病原体に暴露しているはずなので、

詳細な暴露歴を聴取します

不明熱の診察

○○眼鏡をかけたつもりで診察します

つまり、この人は絶対、IEだ!

と自分に暗示をかけて、

絶対、塞栓徴候があるはず!、心雑音があるはず!

という熱い気持ちをもって、診察します


その眼鏡を、いくつかかけ直します

ツツガムシ眼鏡や小血管炎眼鏡、GCA眼鏡といった具合で、

疾患ごとのフィジカルを狙ってとっていきます


ROSもそうでしたが、診察も毎日します

毎日診察してはじめて、「昨日なかった○○があった」

という発見ができます

本物の不明熱

誰が診察や問診しても原因不明ということであれば、

どんどん検査が追加されていきます

最初は非侵襲的な検査から始まり、

徐々に侵襲度が上がっていきます

造影ＣＴくらいで原因がわからないと、

主治医の気持ちとしては、焦りがでてきます

血培生えてくれないかな

と祈り出します

血液検査、各種培養検査、画像検査で

原因がわからない

となってからが、本番です

その後は、疑う疾患によって、検査が変わってきます

侵襲度があがるため、

優先順位をつけないといけません

不明熱診療で大事なのは、

ゴールをどこに設定しておくか

軸足をどこに置くか

ということです

鑑別を広くあげて、やみくもに検査を進めていっても、

戦略とはいえません

不明熱と戦うには、戦略的に検査を立てていきます

その中で、高齢者の場合、GCAが必ず鑑別に出てきます

失明というアウトカムがあるため、

どこでステロイド治療に踏み切るか

ということを常に、考えなくてはなりません

逆に言えば、どこまで検査したら、

ステロイド入れていいか

ということでもあります

GCAを疑ったら、ステロイドいれてもよいとはされていますが、

さすがに何の症状もないただの発熱だけの場合は、

すぐには入れにくいです



最後に、

不明熱診療の大事な武器は

PETではありません

もちろん、PETもいくらか有効ではありますが、

それよりも、

「経過観察」

という武器をどれだけ、研ぎ澄ませるか

ということが大事です

不明熱の中には、自然に軽快してくるものもあります


盲目的に型にはめて、検査のベルトコンベアを回すだけでは、

不明熱診療のスキルは上がりません



どこまで経過観察して、

どこから治療するか

ということを常に考えておくことが必要で、

一例一例、学ぶことが多いのが、

不明熱です

不明熱 基本編

不明熱　基本編です

不明熱を定義したのは、ピータゾロフ先生で、

持続時間を3週間以上続く発熱としたそうです

その理由は、

自然に改善するウイルス疾患を除外したかったためのようです

38.3度にしたのは、習慣性高体温の人を含めないようにしたためです

時代は進み、HIVが登場したり、入院期間を短縮させる傾向がでてきたため、

不明熱の分類が変わりました

古典的な不明熱、院内不明熱、好中球減少性不明熱、HIV関連不明熱

の4つにわけられるようになりました

しかし、

現代の超高齢化社会では、「focus不明熱」というものがあります

例えば、がんのターミナルの人で、

寝たきりで、コミュニケーションがとれない場合、

尿も汚く、肺も誤嚥を繰り返し、肺炎像が消えず

褥瘡もあり、腫瘍もあり、

といった場合、

いったいどこがfocusが分からないことはしばしばです

そして、抗生剤を投与すると、熱は下がってしまい

結局、自分が何の熱と戦っていたのか、分からない・・・

そういう状況が、現代では増えており、「現代版不明熱」ではないかと

思っています

そういった状況が染みついているせいか、

熱＝感染症＝抗生剤が効く

という構図となり、

発熱に対して、

とりあえず、抗生剤いっとく？

的な感じのマネージメントがよくみられますが、

「何に対して」が抜けている場合の抗生剤は、

いつでもきっていいと思います

ピータゾロフ先生のように、不明熱を楽しむ領域になんて、

とてもとても無理です

不明熱は苦手で、苦い思い出しかありません


一番、最初にみた不明熱の人は、若い女性で、

結局、エルドハイムチェスターでした


よくよく、思い返すと、よく膝を痛がっていました

でも膝関節の炎症ではなかったので、流してしまっていましたが、

シンチすると、両膝の上の大腿骨に強い集積を認めました


これまでの不明熱の人を思い返すと、

CMV、白血病、GCA、IVL、肝脾原発リンパ腫、リンパ腫からの血球貪食症候群

などありました


どの不明熱も診断する作業はとても大変でした

患者さんも家族も、主治医もだんだん憔悴してしまうのが、

不明熱診療の特徴です


なので、不明熱診療は、家族や本人にこまめに面談を行い、

自分たちが考えている内容をすべて提示して、

この計画で進んでいくということを、

伝えなければなりません

でないと、容易に医療不信に陥ります


なので不明熱診療は、

臨床推論とともに、家族ケアも大事です

あ、あと自分も疲弊しないよう、

自分へのケアも忘れずに