感染症セミナー 〜with コロナ（後半）〜

 前半のまとめ

糖尿病で透析を行なっている62歳男性が、意識障害・呼吸不全で救急搬送となった

来院後、肺炎、心筋梗塞の診断がついたが、

暴露歴からコロナ対応しながらICU入室となった

挿管・人工呼吸器管理・CHDFにて全身管理し、

MEPN・VCMの抗生剤投与が行われていたが、呼吸状態の改善を認めず、

高熱がday4で出現した

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ディスカッション②

熱源は何でしょうか？どのような対応をしますか？

T「さて、院内での発熱に準じて考えてみましょう。

　考え方は3つありましたね。何でしたっけ？」

TT「まず、入院の原因となった現病に伴うものを考えます。

　　つまり今回では肺炎の診断ですが、

　　肺炎の原因微生物のカバーができていないことが一番の原因だと思います。

　　次にその病気に対して、介入したものを考えます。

　　今回では、デバイスが入っているのでデバイスの感染や薬剤熱、

　　あとは褥瘡感染なども鑑別になります。

　　最後にそれとは全く別の原因について考慮しますが、

　　今回は可能性は低いと思います。」

T「はい、その通りですね、ありがとうございます。

　やはり今回は肺炎が画像上も悪くなっており、

　呼吸状態が改善していないことからも、現病の悪化が疑われます。

　MEPN,VCMでカバーできていない感染症となると何が考えられますか？」

N「うーん、そうですね。。。真菌、PCPとかですかね。

　　βDグルカンは一応出しておきたいです。

　　あとは、CVが入っているので、カンジダとか・・・」

T「ありがとうございます。

　確かに、PCPは大事な鑑別ですね。

　カンジダも重要な鑑別です。

　あとはクリプトコッカスやアスペルギルス、ムコールも鑑別ですね。

　他にどうですか？

　この人の背景を思い出してみてください。」

S「透析患者さんでしたので、結核も考えないといけないと思います。」

T「そうですね、結核は重要な鑑別です。

　透析で除水しているのにも関わらず、

　胸水が増悪しており、結核は考えないといけません。

　痰の抗酸菌染色では検出されませんでしたが、それだけで除外はできません。

　

　胸水を穿刺し、性状を確認し、ADAをみたいところですね。

　あとはいかがでしょうか？」

T T「膿胸になっているかもしれませんので、やっぱり胸水はみておきたいと思います。」

T「はい、ありがとうございます。

　この時点では他の真菌や結核をすぐに治療するのは、やや憚られる状況ですね。

　やっぱり治療する証拠が欲しいところです。

　あとは、他のチームの方が最初に言っていた病気ですね。

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経過

βラクタム系が効果がない肺炎であり、レジオネラ感染が疑われた

そのため、痰のレジオネラのlampを提出し、ニューキノロンを加えて治療を行なった

尿は透析患者さんであり、全く出なかった

キノロン開始後、翌日には解熱が得られ、呼吸器の設定も下げることができた

後日、レジオネラのLamp法が陽性という結果で帰ってきた

診断はレジオネラ肺炎だった

意識状態も改善し、無事退院することができた

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学び

本症例はコロナ禍での重症肺炎という症例でした

コロナ禍でなければ、

旅館→温泉という思考過程になり、レジオネラをすぐに想起できたはずでした

ですが、コロナ禍では、旅館→コロナという思考過程になってしまい、

レジオネラ肺炎を想起するのが遅かったという反省症例です

理由を挙げると

・不特定多数の人と接触している暴露歴から、コロナ対応したまではよかったが、感染対策（挿管・ゾーニング）で頭がいっぱいになってしまった

・合併している心筋梗塞や心不全、意識障害など重症な状態であり、バイタルの立て直しや処置（CV・挿管）で、頭がいっぱいになってしまった

・髄膜炎対応をして、MEPN・VCMを入れて、思考が止まっていた

・尿中抗原がすぐに出せなかったので、レジオネラのLampを出すハードルが高かった

・深夜だったので、疲れていた

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本当にコロナって嫌な感染症ですね

自分の臨床力が試されているという感じです

頭がコロナでいっぱいになったとしても、感染症診療の大事なところは忘れずにいたいものです

今回のセミナーで、改めて感染症のロジックの重要性を再認識させていただきました

発表者の方々、大変勉強になる症例ありがとうございました

一緒にディスカッションしてくれた先生方、

準備に関わってくれた先生方、司会進行をいただいた先生方、

レクチャーしていただきました大曲先生、忽那先生、ありがとうございました