インスリノーマのゲシュタルト

 

今回のNEJMはインスリノーマでした

このケースを読むと、

①低血糖患者さんへのアプローチ

②インスリノーマのゲシュタルト

が身につきます

The After-Dinner DipというCPSはインスリン自己免疫症候群でしたので、

こちらも読むと理解がさらに深まります

CPS

インスリン自己免疫症候群

今回はひねりやどんでん返しはないケースでした

NEJMのケースは複雑な症例からこういったシンプルな症例まで様々です

インスリノーマが診断されるまでの経過を丁寧に書いてくれてあるので、

ゲシュタルトの構築に有用なケースでした

インスリノーマという疾患の輪郭がぼんやりしている人は、

このケースを読むと、インスリノーマが鮮明にみえるようになるかもしれません

疾患のゲシュタルトは、出会った患者さんによって形成されていることがほとんどです

ですが、インスリノーマのようなまれなケースに出会うことは難しく、

経験値がつめません

残念ながら教科書的な知識では疾患のゲシュタルトは掴みにくいです

教科書的な知識は、バラバラの骨のようなイメージです

症例を体験すると、骨がつなぎ合わさり、血肉がついていきます

症例の経過について、他の鑑別も出しながら、

あーだこーだ考えていると、ゲシュタルトが出来上がります

大事なのは、その疾患のイメージだけでなく、

その疾患を鑑別にあげた時に、

他にどんなことを一緒に考える癖が自分にあるかを知ることです

思考の癖は一人一人違います

その違いは一人で考えていても気がつきません

お互いに意見をいい合うことが大事です

NEJMを読むのは映画を観るのと似ています

映画は一人で観るよりも誰かと一緒にみて、

映画を見終わった後の感想戦が一番楽しかったりしますよね

ただ読むインプットだけでなく、

その都度、アウトプットしながら読むのが、

学びの多い読み方だと思います

まとめ

・低血糖と低血糖症（ウィップルの3徴）は違う

→無自覚性低血糖の存在は、慢性的な低血糖曝露を疑う

・低血糖のアプローチ

→①全身疾患、②薬や中毒、③インスリンに関わる内分泌異常

・NEJMのcaseを読む一つの意味は疾患のゲシュタルトを作り上げること

→インプットだけでなく、アウトプットしながら読むと、その症状や疾患が自分の中に定着する

若い人のお臍が痛いと言えば・・・

30歳　女性　主訴：お臍が痛い

現病歴：1週間前からお臍が痛くなってきた

　　　　途中でお臍から膿も出てくるようになった

　　　　だんだんと悪化傾向であり、近医受診

　　　　臍周囲炎の診断で抗生剤を処方され、

　　　　抗生剤を内服しているが、改善しないため紹介となった

既往：なし（時折、臍から透明な液体が出ることがあった）

内服：なし

バイタル　発熱なし

身体所見　臍周囲にほっ赤あり　臍の下の皮下に腫瘤・硬結を触れる

　　　　　臍周囲を押すと、臍から膿が出てくる

血液検査　WBCやCRPは上昇なし

尿検査　膿尿なし　細菌尿なし

診断は？

この病気は病歴と診察で、snap diagnosisできます

USを当てて臍下膿瘍と診断し、

造影CTにて膿瘍の広がりを確認します

高齢であれば悪性腫瘍がないかもを探します

診断は尿膜管遺残膿瘍です

診断がつけば、

臍から膿瘍腔に向かってドレナージを行い治療します

典型例しか見たことはありませんでしたが、

勉強してみると尿膜管遺残の場所によっては、

臍の症状がなく、尿路系の症状でくることもあり、

診断が難しいこともあるようです

さらには壊死性筋膜炎や膿瘍が腹腔内で破裂し、汎発性腹膜炎などの

致死的な合併症を起こすこともあり、適切な診断が求められます

解説動画

原因不明の罠〜SAGってどんな菌？〜

90歳　男性　主訴：腰痛（※症例は一部、修正加筆を加えてあります）

胆管細胞癌があり、BSC方針の方

筋膜性疼痛が疑われる腰痛があり、入院となった

入院翌日から事態は急変します

腹痛とショックが出現しました

今回の症例のポイントは担癌患者さんの感染症、ショックの対応でした

参考：がん患者さんと感染症

CCCのstage4の方で腹痛の原因がはっきりせず、抗生剤やNA投与にもかかわらず、

どんどんバイタルが悪化していったという経過でした

造影剤が使えない中でのCT所見をどうやって読影するかも難しかったですね

結局、血液培養からS.constellatusが検出され、CCCに合併した肝膿瘍、

そして腹腔内への波及からの腹膜炎（原発性か二次性かは難しいですね）

加えてCCCが胃への浸潤・穿通からの胃穿孔・二次性腹膜炎という状況になっていたようです

前向きに考えると腹痛の原因がはっきりせず、病態が非常に難しい症例でした

原因不明の罠

今回の症例の話ではありませんが・・・

診断に関わらず、

体の中で何が起きているか？を推測するのは、臨床医の役割です

「よく分かりません」「原因不明です」という言葉は、

患者さん、家族を不安にさせます

間違っていても仮定でもいいので、

必ず病態を推測し、患者さん家族に伝えることが重要です

自分はカルテに「原因不明」とは記述しないようにしています

ですが、忙しいと「原因不明」って書きたくなる時があるんですよね・・・

「原因不明」と書くと思考が停止して、脳が楽になるんですよね・・・

もし、病態が分からなくて原因不明と書きたくなったら、

自分は思考を停止しようとして、

頭を楽にさせようとしていると思ってとどまってください　

S.anginosusグループ

今回、血液培養から生えてきたS.constellatusという菌は興味深い菌です

緑色連鎖球菌（α溶血）のグループの中のanginosusグループの1つです

連鎖球菌はグループが多くて、とても難しいです

人間でいうと、

黄色人種の中で、日本人で、長野県民みたいな感じです

緑色連鎖球菌は病原性は低いのですが、

anginosusグループは別で肝膿瘍や脳膿瘍など、膿瘍を形成しやすい菌です

SAGまとめ

膿瘍を作りやすいSAGですが、

IEを起こしやすいか？というと実はそうでもありません

病原性が低い他の緑色連鎖球菌の方がIEを起こしやすいとされています

このCirculation.2020;142:720-730の図はとても綺麗で気に入っています

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Circulation.2020;142:720-730

primary bacteremiaで血液培養が陽性になるときは、GGSが多いですが、

どこかに膿瘍形成がある時はanginosusグループのどれかが生えてくることが多いですね

逆にanginosusグループのどれかが生えてきたら、

どこかに膿瘍があるはずと思った方がいいです

蜂窩織炎の方の血液培養でGGSが生えたと思ったら、

皮下に膿瘍形成しており、膿瘍の培養はSAGが生えてきた人もいました

まとめ

・病態が把握できない時、診断がつかない時に「原因不明」と記載したくなる時がある

→それは、脳が疲れて休もうとしている証拠

　思考停止スイッチはなるべく押さないようにしましょう

・ 本当に原因が不明でも、患者さんに原因不明とは伝えない

→医師にできることは病態を推測することです

　間違ってもいいので、考えていることを伝えましょう

・SAGは膿瘍作りやすい嫌な菌

→血液培養でSAGが生えたら、全身の膿瘍探しをおすすめします

「昨日元気で今日ショック」の先へ

 完全な私見ですが、

進行が激烈な細菌感染症の順位を考えてみました

ただし、Airwayによる窒息（喉頭蓋炎）や肺塞栓、

IEの弁膜破壊、大動脈瘤破裂、輸入感染症、心筋炎は除きます

青木眞先生の格言の「昨日元気で今日ショック、皮疹があれば儲けもの」をさらに一歩進めた感じです

1位：Clostridium perfringens Septicemia 

　　with Massive Intravascular Hemolysis

JJAAM. 2021; 32: 453-8

一位は前回の症例のClostridium perfringens の劇症感染だと思っています

数時間、多くは24時間以内に亡くなることが多く、

血液培養が生える前に亡くなってしまう疾患です

Clostridium perfringens の劇症感染の特徴は、血管内溶血です

Clostridium perfringens は血中に存在し、

産生する毒素によって全身の血液が溶血を起こし、

O2供給量が急激に減少し、ショック・多臓器不全から死に至ります

この病態に出会ってしまったら、救命は非常に困難です

肝膿瘍を伴うことが多く、ドレナージは必要ですが、

DICが進行してしまった状態で、PTADや外科的開腹ドレナージを行うことで、

出血傾向がさらに悪化することがあります

ドレナージ部位からの出血で出血性ショックをきたし、

全身状態が悪化し、死亡に至ったという報告もあります

Am J Case Rep.2016;17:219-23.

この病態はくも膜下出血のレベル300の超重症な症例に出会った時のような絶望感に似ています

2位：Waterhouse-Friderichsen 症候群

　　（髄膜炎菌、その他）

WFS は発熱、チアノーゼ、皮下出血、ショックを主症状とし

急速な経過をとり 24 時間以内に死亡する稀な疾患です

いわゆる電撃性紫斑病です

重症敗血症に伴う副腎出血による急性副腎不全が病態の特徴です

致死率は60％、発症から平均20時間で死亡するという報告もあります

WFSの80％は髄膜炎菌とされますが、他の菌でも起こります

3位：OPSI：overwhelming postsplenectomy infection

（カプノサイトファーガ、肺炎球菌、髄膜炎菌など）

OPSI は脾臓摘出後数日から数年を経て感染症を発症し、

短期間にショックや DIC が激烈に進行し、

50% から 75% と高い死亡率が報告されています

脾臓は食菌・浄化、 特異的免疫応答、オプソニン産生を行うとされており、

脾臓摘出者ではこれらの機能が失われており、

重篤な感染症を引き起こすといわれています

肺炎球菌のoverwhelming postsplenectomy infectionは

48時間以内の死亡率が50-80%とも報告されており、

激烈な経過をたどります

上位3つは適切にマネージメントを行っても来院した日に亡くなってしまう可能性があります

次に早いのがこの3つかなと

4位：劇症溶連菌感染症によるTSLSや壊死性筋膜炎

5位：黄色ブドウ球菌によるTSS

6位：肝硬変の人の壊死性筋膜炎

Aeromonas hydrophila(淡水)、Vibrio vulnificus（海水）

これらの疾患は歩いて来院したと思ったら、

次に見に行った時にはショックになっていることが多いです

電撃性〇〇や劇症〇〇、壊死性〇〇と冠名がついている疾患や

毒素が絡む疾患は、本当に進行が早いです

いずれも早期のドレナージが救命には必須です

そして、次に早いのがこの3つかなと

7位：閉塞起点のあるGNRによる敗血症性ショック

（急性閉塞性化膿性胆管炎、尿路結石嵌頓の腎盂腎炎）

8位：FN：発熱性好中球減少症

9位：Weil病(黄疸出血性レプトスピラ感染症）

Weil病に関しては、早期診断が難しいのが悩ましいです

そして、この疾患が恐ろしいのは、

抗菌薬初回投与後 1 時間以内に悪寒・ 発熱・血圧低下・低酸素血症が起こり、

病状が急変することがあります

初回の抗菌薬投与により、殺菌された菌体成分により Jarisch-Herxheimer 反応が起こるためです

逆にこの反応を見ると、

やはりレプトではないか？とさらに疑いを強めることになります

まとめ

1位：Clostridium perfringens Septicemia 

　　with Massive Intravascular Hemolysis

2位：Waterhouse-Friderichsen 症候群

　　（髄膜炎菌、その他）

3位：OPSI：overwhelming postsplenectomy infection

（カプノサイトファーガ、肺炎球菌、髄膜炎菌など）

4位：劇症溶連菌感染症によるTSLSや壊死性筋膜炎

5位：黄色ブドウ球菌によるTSS

6位：肝硬変の人の壊死性筋膜炎

Aeromonas hydrophila(淡水)、Vibrio vulnificus（海水）

7位：閉塞起点のあるGNRによる敗血症性ショック

（急性閉塞性化膿性胆管炎、尿路結石嵌頓の腎盂腎炎）

8位：FN：発熱性好中球減少症

9位：Weil病(黄疸出血性レプトスピラ感染症）

この症例に必要なのは？ 〜緊急〇〇〇！〜

90才　女性　主訴：上腹部痛（※症例は一部、修正加筆を加えてあります）

Profile：ADL自立、自宅で生活

現病歴：3日前の夕食後に一過性の上腹部痛が出現

　　　　痛みはその後消退し、就寝

　　　　1日前にも夕食後に一過性の上腹部痛が出現

　　　　痛みはまた消失したが、夜中に再び上腹部痛が出現

　　　　今度は改善せず、徐々に悪化していった

　　　　来院当日、上腹痛を主訴に初診外来受診

既往：高血圧

内服：アムロジピン

身体所見　バイタル　T 38.3, BP 150/90, P 100 reg, SpO2 92%

見た目　とても上腹部を痛がっている

腹部　上腹部を中心に圧痛あり

力が入っているためか、硬い印象

tapping painはっきりしない

CTにて肝臓内にガスを伴う膿瘍疑いの病変が多発していた

総胆管拡張は見られず　　腸管気腫なし

参考

Intern Med 59: 591, 2020) (DOI: 10.2169/internalmedicine.3793-19)より

血液検査にてWBC 20000, Hb9.0 , Plt 12万　凝固　測定できず

AST 1200 ,ALT 300, ALP 100,  γGTP  20, T-bil  3.0, LDH 7000,CK  80,  AMY 50

Na 133, K 5.0,  BUN 14 , Cr 0.8, CRP  3

溶血3＋

血液ガスにて呼吸性アルカローシス、代謝性アシドーシス、乳酸上昇を認めた

血液培養採取の上、TAZ/PIPCが投与され消化器内科コンサルトとなった

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Q1、この症例の診断は何でしょうか？

Q2、この症例で診断に必要なのは何でしょうか？

Q3、この症例で治療に必要なのは何でしょうか？

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Q1、この症例の診断は何でしょうか？

この症例の経過のゲシュタルトはただ一つです

診断は

高度の血管内溶血を合併したClostridium perfringens の劇症感染

Clostridium perfringens Septicemia with Massive Intravascular Hemolysis

です

腸管壊死や腸管気腫を伴っていないにもかかわらず、

肝ガス壊疽 ＋ 血管内溶血をみたら、

即座にこの疾患を念頭におきます

他の鑑別はありません

普通の肝ガス壊疽や肝膿瘍の場合は、

Klebsiella pneumoniaeや大腸菌の可能性もありますが、

高度の血管内溶血を伴っているということがポイントです

糖尿病や担癌患者、高齢者に発症しやすいですが、

特に目立った基礎疾患がなくても発症することがあり、恐ろしい病気です

この病気の特徴は、

①致死率が高いこと（70-90%）と

②病態の進行が極めて早く、激烈であるということです

病院に来てから平均8-9.7時間以内に死亡し、

ほとんどの症例が24時間以内に亡くなっています

Front. Microbiol. 12:713509. doi: 10.3389/fmicb.2021.713509

感染症の中で最も早い経過を辿る疾患だと思っています

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Q2、この症例で診断に必要なのは何でしょうか？

血液培養

ではありません

もちろん、血液培養をとることは必須ですが、

ほとんどの症例で血液培養が陽性の時点で亡くなっています

この疾患であると早期に確定したければ、

buffy coatのグラム染色を行ってください

buffy coatとは血液を遠心分離した際に血球成分の上に出現する

白血球の層をいいます

buffy coat染めるのはハードルが高いという場合は、

普通に末梢血の塗抹標本をグラム染色してください

末梢血の塗抹標本の染色でも18%で菌が見えたという報告もあります

溶血して変形したRBCも多数見えます

buffy coatを染めることで、もう少し感度は上がると思っています

これがbuffy coatを染めたグラム染色像です

残念ながら菌はいませんでした

そんなはずはない・・・

二枚目を作ってもらって、

技師さんに菌を探してもらうと・・・・

やはり、いました

思ったよりもいませんでした

もっと、わんさかいるかと思いましたが、

見つけられたのは、一枚のスライドで3菌？でした

buffy coatや血液を染めて菌が見え、早期診断に有用だったという報告は多数あります

Shibazaki S, et al. BMJ Case Rep 2018. doi:10.1136/bcr-2017-223464

調べてびっくりしたのですが、この二つの論文ともに当院の卒業生でした　

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Q3、この症例で治療に必要なのは何でしょうか？

緊急ドレナージ？

緊急手術？

緊急挿管？

違います

この病態に出会った時に必要なのは、緊急ACPです

致死率がほぼ100％に近く、

平均入院期間が9時間という恐ろしい勢いで進行していく病気です

さらに患者さんのほとんどが、いろんな病を抱えている高齢者です

もともと余力がありません

緊急ドレナージや手術でさえ、タイミングを逸してしまった場合は、

とどめを刺すことにつながります

そのため、本当に全力で対応すべきかどうかをよく話し合う必要があります

本症例の診断はすぐにつきました

心肺停止になる直前まで家族と話し合い、

挿管や心臓マッサージはしないという結論になり、

ICUで家族に見守られながら穏やかな最期を迎えることができました

来院して4時間後の出来事でした

緊急ACPがされなかった場合、

挿管され、CVが留置され、Aラインが留置され、

それでも病態の進行が止められず、

心肺停止になり、心臓マッサージが開始され・・・

という最期が待っていたのだろうと思います

この疾患を早期に診断する意義は、もちろん救命のためです

ですが、point of no returnを超えた場合、

QOD(Quolity of death)を意識して、全力で緩和ケアに振り切ってください

来院したその日に亡くなる疾患です

フルで戦って、体を傷つけても、勝てる相手ではないのです

ならば、最期は穏やかな最期を迎えていただくために

できることを全てやるのが、医者の役割だと思っています

助けられないからといっても、何もできないわけではありません

患者さんの苦痛をとってあげたり、家族への説明だったり、

やることはたくさんあります

医者の役割は病気を治すことだけではありません

治せない病気にどう対応するか？

これが医師としての技量が最も試されているのだと思います

まとめ

・肝ガス壊疽　＋　高度の溶血（LDH著明上昇）の症例に出会ったら、Clostridium perfringens の劇症感染を想起する

→進行が早く、救命は非常に困難

　フルで戦うなら早期のドレナージや手術

・Clostridium perfringens の劇症感染を早期に診断するためには、buffy coatまたは血液塗抹をグラム染色する

→四角のGPRが見えたら診断確定

　血液培養が生える時には亡くなっていることが多い

・Clostridium perfringens の劇症感染の症例に必要なのは、緊急ACP

→QODを意識し、全力で緩和に振り切る勇気も必要