がんと感染症

がん患者さんが熱を出すことは日常茶飯事です

ですが、がん患者さんの発熱は大変、やっかいです

腫瘍熱なのか、薬剤熱なのか、感染症なのか

そして、感染症ならどこにfocusがあるのか

ということに悩まされます

なので、腫瘍内科の先生は、

がんとともに、感染症とも戦う日々です

救急外来に、担癌患者さんが発熱で来た

というだけで、かなり身構えます

そこで、いきなり「じゃあ、どうぞ。お入り下さい。今日はどうされましたか？」

と普段通り、問診を開始してはいけません

カルテがもしあって、がん患者さんだということが分かれば、

「がんのprofile」を簡単に頭の中に整理します

当院ではプレゼンテーションの際に

主訴の次に「profile」といって、

患者さんの簡単な情報を、述べるようにしています

80歳　男性　主訴：発熱

現病歴

3日前から湿性咳嗽を自覚

1日前から呼吸苦、倦怠感あり

当日、高熱を認め来院

これで80歳男性がどんな80歳か想像できますか

寝たきり、胃瘻造設、施設入所中の80歳もいるでしょうし、

元気に農家を営んでいる人もいるでしょう

肺癌で化学療法後の人もいるでしょう

なので、現病歴を言い始める前に、簡単な「profile」を述べることで、

どんな人が来たのかを想像できるため、

現病歴で大事なところを把握しやすくなります

このprofileを、改変して、

がんの人の場合は、「がんprofile」として、サマライズします

診断はいつか、ステージ、転移している場所、治療経過、

デバイスの有無、ステントの有無、

予後、PS、最後の抗がん剤、といった情報を、

簡単に把握してから、

病歴をとり始めます

でないと、何に気を付けて、

問診や身体所見をとればよいか分かりません

がんのprofileを作る時に重要なのは、

がんによって起こる3つの問題を整理することです

バリア破綻、構造異常、免疫不全の3つです

①バリア破綻

皮膚や消化管の粘膜は免疫の最前線であり、

体のバリアになっています

しかし、がんの患者さんの場合、

皮膚や粘膜のバリアが破綻していることが多いです

治療で用いるデバイスや抗がん剤、手術、放射線によってバリアが破綻します

バリアは免疫の一部であり、最も重要であることは

忘れがちですが、大事なことです

このバリアをしっかり把握するためには、

体表の地図を描きます

どこにデバイスが入っていて

どこに放射線をあてて

どこの手術をしたのか

皮膚の状態はどうか

爪の状態はどうか

といった地図を頭の中でも、紙でもいいので、描きます

そこが感染のエントリーになることも非常に多く、

その場合は、MRSAをカバーするのか

という議論になります

②構造異常

・がんによって閉塞している管：腸管、尿管、胆管、気管、血管など

・手術によって解剖学的部位が変わっている

・原発ではなく、転移した部位で問題を起こしている

上記の通り、がんの患者さんは普通の人と解剖が変わっている可能性があります

特に原発巣・転移巣が、周辺の管の閉塞起点になることが多いため、

ドレナージやステントが必要な病態になりやすいです

過去のCTがあれば、必ず確認します

そして、それがいつ撮られたものかも確認します

かなり前であれば、解剖は現在は変わっている可能性があり、

画像の閾値は低めに設定します

さっきは体表の地図を描いたので、

今度は体内の地図を描くイメージです

③最後に免疫不全です

簡単にいうと、好中球減少と液性免疫不全と細胞性免疫不全に分けます

好中球減少と液性免疫不全は、反射で動きます

（1）好中球減少

好中球が減っている人の発熱はFNと言われ、

内科エマージェンシーの一つです

抗がん剤を使っている人や血液疾患の人、バセドウでメルカゾール服用中の人で、

発熱があれば、

必ず血算で、好中球の絶対数を確認します

カルテをみて、今、化学療法何日目？

という情報は大事です

血算で好中球が減少しており、FNだ!

ということになったら、

これはもう反射的に動くことが大事です

focusが分からなくても、具体的な菌名を上げられなくても、

とりあえず緑膿菌は外さず、血培をとって治療をいち早く開始することが重要です

focusが不明なので、一晩様子をみよう

と悠長なことを言っていたら、次の日には亡くなる可能性のある病態です

だからといって、熱源探しをしなくていい

というわけではありません

ただし、熱源は好中球が少ない分、分かりにくいので、

時間をかけすぎない

ということが大事なのです

膿尿のないUTI

痰のでない肺炎

痛くない蜂窩織炎

といったように所見が目立たないことが多く、

focusは最初のうちは分かりにくいと、言われています

ただし、入念に診察すると、翌日、翌々日には所見が出てくることも多く

毎日丁寧に診察することが大事です

（2）液性免疫不全

液性免疫不全になる主な原因は、脾摘後の患者さんです

脾摘後の患者さんの重症感染症はOPSIと呼ばれます

既往歴を聞いても、外傷で脾臓をとったことを話してくれないこともあるので、

手術歴や外傷歴と別に聞いた方が無難です

最近は脾臓をとってなくても、大変小さい脾臓の人がいて、

そういう人の中に、脾機能低下がある人もいるようで

脾臓の手術歴がなくても、CTでとても小さい場合は、

少しは考慮しないといけないのかもしれません

この病態の場合も、FNと一緒でとりあえず、血培とって早めに抗生剤です

ここでカバーしないといけないのは、

肺炎球菌を含む莢膜をもった細菌です

加えて、ペットの飼育歴を聞いて、

もしペットを飼っているのであれば、

カプノサイトファーガを考慮します

（3）細胞性免疫不全

細胞性免疫不全は詰将棋的な感じで、じっくり戦略をねることが重要です

1分1秒を争う状況ではないですが、鑑別が膨大になることが多く、

検体をどうとるか

が勝負になります

なので反射的に動かないといけない上二つの免疫不全とは、毛色が違います

この3つの免疫不全ががん患者さんで併存している可能性があるので、

3つの免疫不全がないかをチェックします

まとめ

・がん患者さんと一括りにしない

・がんのprofileを頭に入れてから、診察を始める

・がんのprofileを作るコツは3つ

　１、バリア破綻：体表の地図

　２、構造異常：体内の地図

　３、3つの免疫不全：好中球、液性免疫、細胞性免疫

この段取りを踏んで、診察すれば担癌患者さんが発熱できても、怖くありません