徐脈

徐脈で無症状の人はたくさんいます

無症状なら、鑑別疾患は！？治療は！？

と躍起にならなくてもいいかと思われます

徐脈によって何らかの症状が出ている時は症候性となり、

鑑別疾患もさる事ながら、急いで治療に入らないといけません


徐脈に関連したショックや胸痛、意識消失、うっ血性心不全、意識障害があれば、

症候性の徐脈です


徐脈ショックの有名な語呂合わせに、VFAED ONというものがあります


語呂合わせは、忘れがちなところをカバーできて有用ですが、

デメリットはそれ以外の疾患である時に、想起できなくなる事です


VFAED ONにはありませんが、

頭蓋内圧亢進症でも徐脈になります

SAHで徐脈ショックの人もいました


普通は頭蓋内圧亢進の場合、クッシング現象が起きて、

血圧が高くなりますが、

SAHの人が死にかけていたら、

そりゃあ、血圧下がりますよねという話かと思います

徐脈の考え方ですが、

心臓が原因、神経が原因、その他の原因で、

分けるとわかりやすいかと思われます

徐脈の場合、まずは心臓を疑いますが、

真っ先に調べて欲しいのは、高カリウム血症です

徐脈でだるいという人を見たら、まずは血ガスとってみましょう

差し歯を見たら外す

今度は入れ歯ではなく、差し歯やインプラントを見たら外すべき時があります


インプラントとは体内に埋め込む医療機器や材料の総称で、

金属やシリコンなどが使われる事が多いです

つまり人工物なので、

当たり前ですが、感染を起こしている時は、外すべき時です

しかしそれ以外にも外す事を考慮する時があります


体内に入れても安全だとはいえ、免疫学的に言うと非自己です

自己ではない物質がずっと体にあれば、免疫は排除しようとします

その過程で自己免疫疾患を発症してしまう事があります


金属の場合は、金属アレルギーになって、皮膚トラブルを起こしたり、

掌蹠膿疱症を発症したりする事が知られています

シリコンの場合は、強皮症を含めた自己免疫疾患の発症が懸念されています


ここまでは既知の事ですが、

実は黄色爪症候群(イエローネイル症候群)の患者さんも

インプラントが原因かもしれないと考えられてきています

知っている人は、あーイエローネイルね

原因不明じゃないの？

と思われると思いますが、


最近、海外からの報告でチタンの暴露が

発症に関わっているのではないか、という報告が相次いでいます

本邦からの報告はまだないので、早いもの勝ち的な感じだと思います

イエローネイルは「合わせ技一本」の病気です


一見、かけ離れた症状なので、想起できれば、診断は容易ですが、

一つ一つで鑑別をあげてしまうとドツボにはまります


慢性咳嗽、副鼻腔炎、浮腫、爪の変色


これらがキーワードですが、全て同時期に出て来れば簡単ですが、

時期がずれて出てきます


なので、レトロで見れば、イエローネイルだ

とわかりますが、前向きに見ると、非常に診断は困難です


診断したところで、原因も治療もわかっていないので、

意味がないと思っていましたが、

チタンの暴露を避ける


つまり、歯のインプラントを取り除く事が

治療になるのであれば、

積極的に疑ってみる事も今後は考えてもよいかもしれません

もちろん、慢性咳嗽で、結核の除外を行う事や

浮腫の他の原因を詰める事が大前提であり、

除外診断とすべきです

入れ歯を見たら入れる

前回と逆に、入れ歯を入れるべき状況があります

食事の時は当たり前ですが、

食事以外でも入れ歯をつけた方がいい場面があります


入れ歯がないと、非常に話しにくいので、

呂律が回っていないと感じる時は、

入れ歯があったら、入れましょう


入れ歯の有る無しで、全然違います

何を言っているのか分からなかった人とコミュニケーションが取る事ができ、

ちょっとした魔法みたいで、感動します

挿管の時には入れ歯は邪魔ですが、

マスク換気の時は入れ歯をしておいた方が、フィットしやすい事があります

入れ歯を見たら外す

身体所見で見落とされがちな部位はだいたい決まっています

熱源がよく分かりません

と研修医の先生が言ってきた時に、チェックする部位は、

口の中です

入れ歯があれば、外します

残った歯があれば、一本ずつ叩いて、痛みがあるかチェックします

このように入れ歯を見たら外すべき時があります


では、なぜ外す必要があるのでしょうか

入れ歯をしている状態では、硬口蓋と歯肉は隠れてしまっています

つまり、硬口蓋や歯肉、残歯がみたい時に外すのです


入れ歯を外す時は、子供の頃に石の後ろのダンゴムシを探す感覚に似ています

入れ歯の裏に何かないかな？

というちょっとしたワクワク感があります

硬口蓋には意外に病気の所見が出てきます

ただし、入れ歯がずっと当たっていて、点状の紫斑が出たり、

発赤や白苔がついたりする事もあるので、

判断に迷う時もあります

歯肉にも所見は出てきます

時には切開排膿が必要な時もあるので、

適切に歯科にコンサルトできるようになりましょう

たまに歯肉に癌ができる事があります

治らないヘルペス？

と考えたら、一度は白血病を疑いましょう

原因不明の吐き気、食欲低下

食べられなくなるつながりで、吐気、食欲低下の考え方です

吐気ほど鑑別疾患を狭める上で、あてにならない症状はありません

そういう症状はlow yield と言われます


診断のコツはhigh yieldな所見を拾う事です

ですが、残念ながら、吐き気しかないという人はいます

他の所見が全くない時、吐き気は非常に難しい症候群です

鑑別が膨大だからです

特に難しいのは、血液検査やCT、GFで原因がわからなかった時です


頭も大丈夫そうで、消化管も大丈夫

電解質異常もない

感染症もなさそう…


この場合は、途方に暮れてしまいます


なんで食べないんだろう‥

と悶々と悩む事になります


悩んだら、第一にする事は、食事風景を自分で確認する事です

本当に食べないのであれば、介助して食べさせます


食事介助は診察の一部と考えてください


自分で食事介助することで、カルテ上にはなかった情報が得られます

例えば、

最初は良かったがだんだん、スピードが遅くなり、

食べられなくなってきた

→もしかして、顎跛行？


食べているものに偏りがある

→味覚障害があるのかもしれない


食べていると、義歯が落ちてきた

→義歯の調整が必要かもしれない


嚥下が辛そう

→ワレンベルグ？

などなど


入院途中で食べなくなってしまった高齢者で、

原因がつかめない時は、まず一緒に食事を取ってみる事から開始です


その上で、やっぱり原因が分からない時は、

3つを意識して進んでいきます

まずは口うるさく、薬のチェックからです


薬は大丈夫となれば、

ホルモンや代謝の問題を考えます

甲状腺や副腎疾患は、消化器症状をよく呈します

それも大丈夫となれば、うつを考えます

高齢者が食べられなくなったら

食べられなくなった高齢者が救急や外来にくる事は日常茶飯事です

なぜなら、高齢者には、何が起きても食べられなくなるからです

特にフレイルの高齢者は老年症候群として、食思不振に陥るので、原因は何でもありです

脱水でも、熱中症でも、腎盂腎炎でも、肺炎でも、心不全でも、低ナトリウムでも

主訴は食べられない、です


そうなった時にやる事は、原因探しと低栄養、脱水の治療です

問題はどうして食べなくなったかを

今ではなく、食べなくなった時に振り返って聴取する事です


そして、実際いつから食べられなくなったかを、量で確認します

寿命ともとれるスパンで、ゆっくりゆっくり食べられなくなって来た人もいれば、

ここ数日で急激に食べられなくなった人もいれば、

だんだんとは減っていたが、ここ数日でまたガクッときた、みたいなパターンもあります

どのパターンかで、対応が異なります

Chronicなパターンで徐々に進行してきた場合は、何もしないという選択肢もあります

ただし、家族とよく話し合う必要があります

家族の心情や医者としての心情では何かしてあげたいという思いから、

点滴はつながる人が多いです

点滴でつないだ命の時間で、家族と今後の話し合いをして、

看取りへと準備していきます

そのプロセスをACPと言います


なので、acuteな問題がなく、

食べられなくなった事が、自然な経過であると判断すれば、

ACPをいかに進めていくかが、重要です



Acute  な場合はどうでしょうか


この場合は急な問題のせいで食べられなくなった可能性が高いので、

何か疾患があって、治せる可能性があります

そのため、しっかり検査をして、原因を探ります

同時に、

食べられなくなってしまった結果として起きている問題に対しての対応が必要です

ビタミンB1の投与は忘れてはいけません


また多くの人が脱水や腎前性腎不全、電解質異常を抱えているので、

そちらに対しはすぐに対応します


いきなり栄養をあげると、refeeding syndromeになるので、

少しずカロリーを上げていきます

急性の原因の多くは、感染症や腫瘍といったトラブルなので、

診察や検査で原因は判明する事が多いです



たいていはacute on chronicなため、一番難しいです

誤嚥性肺炎がフレイルの進んだ人に、トドメを刺しにきます

誤嚥性肺炎を治すだけでよいのかは、よく考えなくてはなりません


ACPをしつつ、どこまで検査や治療していくかは、

Case by caseです

原因を探す事になれば、まずは救急疾患の除外です

何も引っかからなければ、ゆっくり探しましょう

ステップとしては、まずは薬剤の見直しからです

薬剤を止めるだけで、食べられるようになれば、

そんなハッピーな事はありません

お金もかからず、副作用もなく、侵襲的な検査もいらず、

問題解決です

糖尿病患者の血糖コントロールが急に悪化したら

糖尿病の患者さんの血糖が急に悪化してくる事はたまにあります

そんな時は本人の行動を変える事で解決する問題なのか、

本人は別に悪くない問題なのかに分けて考えます

本人が悪い時は、薬の飲み忘れやインスリン手技がうまくいっていない場合が多いです

本人というより、悪いのは、そのような状況を作り出した主治医のせいでもあります

なので、どうして薬が飲めなくなったのかをしっかり考えなくてはなりません

仕事が忙しい人に分3の薬は無理です

食前の薬もたいてい忘れてしまいます

コンプライアンスを上げるために、飲み方や薬の処方を単純にしないといけません


薬の飲み忘れが増えてきた時は、認知症を疑うサインになります


認知症を見つけて、治すわけではありませんが、

サービスの導入で対応できるところは、対応していきます


本人の行動や生活習慣の問題でない場合、

新たな疾患や薬が、糖尿病を悪化させていると考えなくてはなりません

有名なのは、膵癌です

やはり、見逃したくないので、悪化が極端な時や原因がはっきりしない時は、

一度は画像評価した方が良いでしょう


膵癌だけでなく、他の癌ができたときも、

血糖コントロールが悪化する事が知られていますので、

できれば年齢に応じたmalignancy survey をした方が無難かもしれません

薬も血糖コントロールを悪化させる事があります

有名なのはステロイドですが、

タクロリムスや抗精神病焼薬も血糖上昇をきたすので、注意が必要です

プロスタール®（抗アンドロゲン薬）は前立腺の薬ですが、

これも血糖上昇を来します

他科で始まった薬にも注意が必要です

薬は「患者ではなく、医者が悪い問題」ですね

神経内科の難しさ

神経は苦手ですという人は多いと思います

色々な原因はあるとは思いますが、

その一つに神経診察を上手にとれないという事が挙げられます

自分のとった所見に自信がない

ということはよくあります

でも本当に難しいのは実はこの先です

とった異常所見をどう解釈するか、です

普通は自分のとった診察や病歴をもとに、

鑑別診断を組み立てます


神経診察以外の診察での異常は、嘘がない事がほとんどです

例えばcrackleや心雑音、反跳痛や筋性防御、関節腫脹などなど

診察で拾った異常を足場に、診断にたどり着きます


しかし神経診察でとった異常を足場にして進むと、

正しい診断にたどり着かないことがあります

なぜなら、神経診察の多くが患者の機能に依存しているからです

特に感覚の異常は、慎重に判断します


本当に異常として捉えてよいかを考えるというステップが

他の診察とは異なり、必要になってきます


本当に異常としてもよいかは、

解剖学的に矛盾がない事(これが一番大事)

何度とっても、誰がとっても同じ所見が出る事(再現性がある)

病歴に矛盾がない

感情に矛盾がない(ヒステリーの人は、あまりびっくりしない事が多い)

自分では意図しても出来ない異常がある
(眼球運動は片側だけ、動かせなくする事も出来る特技の人もいる)


といった事を考慮します


神経診察の異常には、

足場にしてよい異常と足場にいてはいけない異常があります

診断に迷った時は、まずこの二つを分けて考える事がkeyです

自分自身が、神経診察が難しいと思う理由は、


神経診察をとるのも難しいし、自信がない

とった所見を異常としてよいかもわからない

異常であると判断したが、解剖学的にどこが異常か分からない


自分なりの解決策は、

神経診察に慣れる

とりあえず時間があれば、入院してきた患者全員、神経診察してみる

神経診察が得意な先生の診察をみて、自分の診察と引き算して、

何が自分と違うか、考える


とった所見を異常としてよいかわからない時は、

足場にしてもよい異常だけで、考えてみる


どこに異常があるか分からない時は、解剖の教科書を開いて適宜確認

自分で解剖を描けるようにする


これの繰り返しですね

紫斑

皮疹はどんなに目立っていても、意識しないと見えません

それは患者さんも医者も同じです

皮疹が主訴でない場合、

患者さんは皮疹に気がついていることは少ないです

なのでROSで、皮疹はありますか？

という質問はしてもいいですが、あまり意味はありません

皮疹はない

と言われても、気にせず皮疹を探しに行きます


よくやるのは、心音や呼吸音を服の上から聞くのではなく、

皮疹を見るために、服をあげてもらって皮膚の様子を見ます


でも狙っていないと、皮疹は素通りされます

狙ってみていない場合の皮疹は、

目で見えているはずですが、脳にはストックされず、

記憶からすぐに消えてしまいます


なので、どんな症候群でも皮疹が診断のヒントになったり、

診断のkeyになる時もあるので、狙ってよく見る癖をつけたいものです


例えば、原因不明の痛みの人です

診断は不明だが、鎮痛剤処方し帰宅

このプラクティスは、よくあるのですが、

必ず帰すときに、ブツブツが出たら帯状疱疹なので、

また来てくださいね

という言葉をつけて帰す事が重要です

そしてカルテに一言、皮疹なし

とかいておく事が重要です


今回は紫斑についてです

ご高齢の人の前腕をみると、紫色の紫斑ができている人が非常に多いです

あまりに多すぎて、紫斑をスルーしてしまい、

もはやカルテにも書いていないことが多いのではないでしょうか

紫斑の重要性は、文脈によります

健康な高齢者に時折できるちょっとした前腕の紫斑と、

昨日から発熱と頭痛があり、

本日は意識がぼーっとしいる人の紫斑では訳が違います

紫斑は重篤な疾患が多いので、

慎重に構えた方が良いです


よく、触れるか触れないかで、

血管炎かどうか、分かるとされていますが、


高齢者のルーズな皮膚では触れない紫斑でも血管炎のことはあります

なので、触れる触れないは教科書的にはそうだけど、

実際は難しい、という感覚の方が現実的です


触れないだけで、触れる紫斑の鑑別をカットしてはいけません


教科書的には、触れない場合は出血傾向を考えます


特に鼻出血や口腔内の粘膜出血は、

今後、重大な出血を起こす前兆とも言われます

血小板や凝固異常がある人で、毎日採血するのが憚られる人は、

口腔内の粘膜出血や硬口蓋の紫斑をチェックしましょう


入院中に気づかれるのは、看護師さんから、

採血の時、止血に時間がかかります

という一言です


抗凝固薬を使ってなくても、凝固が延長することはあります

絶食の人に抗生剤が入っている時で、

さらにその抗生剤がスルペラゾンやセフメタゾールが使われている場合です

他の抗生剤と違い、この抗生剤はワーファリンと同じような働きで、

凝固の異常を来します

腸内細菌叢云々ではありません


なので、胆管炎や胆嚢炎、憩室炎、虫垂炎といった

絶食になりがちな疾患の時に、

これらの抗生剤が使われることが多いので注意が必要です

しかしこれらの疾患は短期的に治療される事が多く、あまり問題にならないと思います


一番は上記の疾患がこじれて、膿瘍になった場合です

長期の抗生剤投与が行われて、比較的状態が安定してくると、

凝固が採血で抜けることがあるので、

たまに凝固のチェックをした方が無難です

フレイル

 フレイルは最近、よく耳にする言葉です

とても大切な考え方です

小児の場合、PATというものがありますが、

老年医学でも同じだなと思いました

パッとみるのに対抗して、ジャッとみる

G(geriatric)ATでいいのではないかと思ってしまいます


色々、評価はありますが、

大まかにこの三つを考えればいいようです


高齢者に出会ったら、GAT ジャッとこれを評価しましょう

ただし、フレイルが流行りすぎて、

誰も彼もフレイルにみえてきて、

思考停止になっていないかが心配な今日この頃です

フレイルが進むのは年齢を重ねれば、自然な経過ですが、

その自然な経過を逸脱して、

フレイルが進むのが早かったり、

急激だったり、

変動があったり、

周りがおかしいといったりした時は、

何か介入が可能なものが、隠れているのではないか、

という思考プロセスは重要だと思っています

勝手にtreatble. フレイルと名付けました

中でも自分がフレイルを進ませているのではないか

という考えは非常に重要です

なので、まずやる事は、

疾患の検索ではありません

薬の整理からです

老年医学

老年医学は今後、内科医をやるなら、避けては通れない科です

小児科医が小児科を学ぶのに、

なぜか内科医は内科全般しか学んでいないのに、

高齢者をたくさんみています(みざるを得ないという事情もありますが)


やはり自分の外来患者さんを見ても、

どう考えても、学ぶべきは老年医学だなと感じさせられます

という事で、老年医学のスペシャリストに教えてもらいました

なんだか、小児科と同じですね

子供は小さい大人ではない

高齢者は歳をとった大人ではない

という格言ができそうな気がします

たくさん問題を抱えた高齢者に対して、

成人と同じようなアプローチでは失敗します

特に症候学の理論から、診断しようとすると失敗します

そのために編み出されたのが、老年症候群という枠組みです

疾患は何でもいいが、表現形として、

高齢者は、せん妄や食思不振、意欲低下、認知機能低下

といった同じようなプレゼンテーションで現れます

小児科と一緒ですが、

親がいつもと違うと言ったら、それは何かある

と口すっぱく言われてきたと思います

高齢者の場合、

主介護者がいつもと様子がおかしいと言ったら、

それは何かあります

慢性期はキャディー的なポジションで、

患者さんに寄り添って、ゴール(カップ)へと進みます

池ぽちゃしないように、安全にカップを目指します

ですが、一人一人、カップの位置が違います

しかもカップは目には見えないので、

本人、家族、周りの支えてくれる人と一緒に、カップを探します

決して、自分がクラブを握って、ボールを打ってはいけません