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動脈血ガス
PH 7.2, PCO2 32, PO2 68, HCO3 13, Na 140, K 2.9, Cl 113, Lactate 1.8
AG 13.8
血液検査
WBC 12000, Hb16, MCV 90, Plt 18万
凝固異常なし
AST 100, ALT 90, LDH 250, ALP 430, γ GTP 580
CK 77, Na 137, Cl 115, K 3.3
Glu 94, CRP 0.06, HbA1c 6.5
甲状腺機能 正常
尿検査
比重1.025、PH 6.0、潜血（1＋）、ケトン（-）
12誘導心電図 80bpm、洞調律、Ⅱ、Ⅲ、aVF 異常Q波あり
CXR 肺野に異常陰影なし
頭部CT 陳旧性の小さな脳梗塞所見あり
胸腹部単純CT 肺野に特記すべき異常なし 腎結石あり
UCG 下壁のakinesisあり、左房拡大あり、疣贅なし
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・ここまででいかがですか？
K先生：PH低！
えーっと、AGが・・・13！？
本当？
えー！？13？
AG非開大性の代謝性アシドーシスを起こしている
うーん、それは下痢だね 下痢だ
じゃあ、代償はどうでしょう？
えーっと、CO2もちょっと溜まっているね
呼吸性のアシドーシスも少し絡んでいるね
乳酸アシドーシスは少しだけ上がっている程度だね
Kが低いね
普通は代謝性のアルカローシスになっているはずなのに、
代謝性アシドーシスだね
この場合、下痢かRTAです
4型RTAもあってもいいけど、Kが低いからこれは下痢だね
明らかに慢性の下痢をしているね
ビタミンB1欠乏で下痢はしません
いやあ、これは一回見てみたいペラグラですかね？
4Dといわれるdiarrhea、dementia、dermatitis
そしてdeathですね
ペラグラだったら、日光に当ててほしいですね
光線過敏があるので、服に一致した赤い皮膚炎がでます
来たな！ペラグラ！
ナイアシン投与してみますか？
ってことで、慢性下痢ですね
発表者：はい。そうですね、ペラグラ
みてみたいものですけれど・・・
K先生：尿中のケトンは陰性でしたね
ま、これはときどきAKAで問題になります
こういう風に尿中のケトンが陰性のことがあります
ケトンにはβヒドロキシ酪酸とアセト酢酸、アセトンの3つがあります
尿定性試験ではアセト酢酸をみています
βヒドロキシ酪酸は反応しません
AKAの場合、βヒドロキシ酪酸が著明にあがって、
アセトン酢酸があがらない病態ですので、こういうことはあり得ます
ですがそれだったら普通AG開大の代謝性アシドーシスを来します
今回は、そもそもAG非開大性の代謝性アシドーシスなので、
ケトアシドーシスではありません
ってことで、無視です（笑）
発表者：一応、βヒドロキシ酪酸出していますが、陰性でした
K先生：当然陰性です（笑）
他の血液検査をみると、肝酵素が上がっています
これは脂肪肝かもしれない
低血糖があったわりに、A1cが高い
低血糖が慢性にあれば、もっと低くなっている可能性がある
やや多血ですね
喫煙歴があるので、ベースにCOPDなのかもしれない
二次性の多血症になっているのかもしれない
それだったら、最初の低酸素はCOPDで説明できるかもしれない
で、ちなみに血中の浸透圧はどうでした？
発表者：浸透圧は264でした
ギャップ計算すると、-10でした
K先生：あーよかった
もうよっぱらって、計算できませんでした
発表者：大丈夫です
計算してあります（笑）
多分、計算できないだろうなぁと思って（笑）
聴衆：（笑）
K先生：これでエチレングリコーゲンではなさそうですね
発表者：そうですね
頭部CTはどうですか
K先生：そんなのいりません、storkeではありません！
問診と診察が大事です！！
といいつつ、みますけど（笑）
陳旧性の脳梗塞くらいですね
あれ？そういえば、タイトル何でしたっけ？
発表者：「薄目の男」です
K先生：薄目の男・・・・うーん
わからないなあ・・・
聴衆：そこから考えるんですか！！（笑）
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プロブレムリスト
＃ 意識障害
＃ 低血糖
＃ AG代謝性アシドーシス
＃ 肝胆道系酵素上昇
＃ 下痢
＃ 陳旧性心筋梗塞、陳旧性脳梗塞
＃ 喫煙歴
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発表者：ここまででいかがですか？
K先生：一番大事なのは、低血糖を起こした原因です
なぜ、低血糖を起こしたのか？
そして下痢がなぜ起きているのか？
肝臓はどうでもいい
下痢をしていたのがなぜかが気になる
こういうわけがわからないのは、どこかで下剤をもらっていることがあります
病歴にはなかったが、わけのわからない薬を飲んでいたのではないかと思います
発表者：なるほど
ですが、本人はどこか遠くへいって、
薬をもらうようなことはできなさそうでした
K先生：うーん、なぜ下痢をしているだろう・・・
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入院後経過
意識レベルはクリアではないが、緊急性は低いと考えた
まずしっかり食事摂取していただき、低血糖が再燃しないか？
また血液ガスでPHが正常化しないか経過観察とした
血培は念のため採取、抗生剤は投与せず様子をみた
入院後、食事は全量摂取できました
血糖は100-150を推移して、問題なかった
アルコールとBZ離脱の予防のため、ワイパックス®の予防内服を開始しました
翌日の血ガス
PHは正常化せず PH7.2
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K先生：いやあ、慎重ですね
僕だったら、予防しないなあ
なぜかというと、また薬の影響を考えなければならなくなる
そして、この病歴は嘘はいっていない
この人はお酒を買うお金もないと思います
本当にお酒はのんでいない
発表者：なるほど・・・
では症例の続きです
入院翌日の血ガスもPHは正常化しなかったです
そして尿中のAGをみてました
尿中Na 19、尿中K 42、尿中 20 →尿中AG 40
K先生：ありましたね、尿AG（笑）
えーっと、尿中にアンモニアがでていて、、、その結果として、、、
ってやつですよね
でも、こんなのより病歴が大事です
これは下痢です
何と言われても下痢です
発表者：はい、ありがとうございます
一応、解説すると、この尿AGは正の値でした
そういえば、CTで腎結石がぽつぽつありました
腎結石があって尿中AGが正だった・・・
ということで、、、、
K先生：・・・なんですか？
RTAといいたいわけですか？
ま、下痢ですけどね（笑）
発表者：はい、我々は1型RTAとして、重曹の補充を開始しました
K先生：でも下痢しているんでしょ？
発表者：入院してからは、1日1-2回で軟便くらいでした
K先生：おもしろいね
それが、本当にRTAだとすると、
尿閉のシナリオとか、、、、
トルエンを吸っていたとか、、、
気になりますね
発表者：Kも低いのでKも補充しました
補充したら、当然ですけどPHはよくなり、
Kもよくなりました
K先生：ま、当然です
これはAG非開大性の代謝性アシドーシスなので、
本来lossの病態です
腸からでているか、尿からでているかです
だから下痢のエピソードがしっかりあるなら、これは下痢が原因です
なのでKも下がります
そりゃ入れれば治ります
発表者：はい。ということで、我々は1型RTAと診断しました
K先生：なるほど、おもしろい
1型RTAは山ほど鑑別があります
例えば、尿閉で起こった人、トルエンを使用している人、
つまり、シンナーを吸っている人は起こります
他にはシェーグレン症候群とか、結石とか、、、
あとなんだろう・・・
あ、ファンコニーとかもありますね
薬剤性で起こることもあります
でもこの人は薬はのんでいない・・・
他には・・・
あー、もう酔っぱらって思い出せない
うーん、まあ、そんなもんです
ま、ファンコニーにしとこう（笑）
聴衆：（笑）
発表者：はい、ありがとうございます
おしゃる通り、1型RTAの原因検索をしようとうことで、
シェーグレンや肝酵素も上がっていたのでPBC、
ウィルソンを調べましたが、すべて正常でした
はい、次からはもう答えになります
K先生：そうですか。うーん
・・・・・・
やっぱり、最初の話に戻ると、
この人はシンナーを吸っていたのではないか？
そしたら、この話は全て説明できる・・・
そういえば、匂いが気になります
これは薬をやっていたのに違いない！
ファンコニーではありません（笑）
シンナーをやっていたに違いないです！！
発表者：はい、ありがとうございます
実はこの症例には、シャーロック・ホームズがいたんです
当院の精神科部長です
この方が今回の症例のキーパーソンです
実は入院後、この人が急に無断で外出をはじめました
自主退院したのかな？と思ったら、
また夜に戻ってきました
翌日、本人と話すと、精神科の先生と話したいと言ってきました
睡眠薬の調整をしたいと
ということで、リエゾンの面談のため、
精神科の先生と話してもらうことになりました
リエゾンの面談が終わった直後に、また勝手に外出してしまいました
そして、また帰ってきて、
「このまま入院を続けるのなんておかしい！ 早く退院させろ！」
といってきました
K先生：それは家に何かがあるはずです
なぜかというと、家に帰ったのに、また戻ってきている
家に帰りたがっている・・・
発表者：早く退院したいのか、家に帰りたいのか？どっちなんでしょうか・・・
K先生：それは家に帰りたいんです！
この人は一人暮らしなので、家に家宅捜索にいかないと、答えはでません！
発表者：はい・・・
そして、精神科のカルテの終盤に驚くべき一文が書いてありました
K先生：家にシンナーがある！
20台からシンナーを吸い続けている
K先生：シンナーというのはですね
「thinner」っていって、薄くするっていう意味があるんです
聴取：（笑）タイトルの解説まで始まった（笑）
K先生：シンナーっていうのは、物質名ではありません
物質はトルエンなんです
トルエンが問題をおこします
シンナーというのは、臭いが特徴的ですよね
トルエンがこの臭いの原因です
発表者：はい、、、、
これが判明して僕らはとてもびっくりしました
正直、頭の中にはありませんでした
K先生：残念だったのは、尿AGを忘れてしまっていたことですね（笑）
それでRTAと分かったら、尿中浸透圧をだして確信できていたはずです
発表者：そうです
実は僕らは最初から尿中浸透圧を測っていたんです
尿浸透圧ギャップは220でした
これはとても高い値です
これを計算できていたら、実はもっと早くに診断できていたと思います
・・・ということでシンナー中毒が疑われますが、
尿中馬尿酸をださないと証明できません
K先生：いや、違います
病歴が勝負です！！
聴衆：（笑）格好いい
発表者：確かに。。。
一応、尿中馬尿酸は高値でした
はい・・・ということで、シンナー中毒でした
もう解説するモチベーションはありません（笑）
聴衆：（笑）
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今回の診断過程
発表者：最初はフルーティーな臭い、低血糖、
そして病歴がうまく取れないことから、ケトアシドーシスを疑いました
PHもかなりのアシデミアだったので、
やはりアルコールにともなうケトアシだと思いました
しかし、AGが開大していませんでした
CTを見返すと、腎結石もあり1型RTAらしさが高まりました
そして、血液検査にて肝酵素上昇があり、
1型RTAの原因疾患検索として、
PBCや他の自己免疫疾患を探る方向へ行ってしまいました
そうではなく、
AG非開大性代謝性アシドーシスの鑑別をもっと素直にやるべきでした
K先生：いえ、違います
データは最後の答えじゃない
最後は本人に起こっている現象が大事です
本人に起こっていること・・・
それは社会生活から、
その人の人生を見つめることによって、
見えてくるものです
ありがとうございました
聴衆：拍手
（終わり）
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