超高齢者の診療シリーズ 〜発熱編〜

92歳　女性　主訴：発熱（※症例は一部、修正・加筆を加えてあります）

Profile：2日前まで入院していた

　　　　ADLは全介助、寝たきり、認知症ありコミュニケーションは簡単な会話のみ

HPI：9日前に胆石性の胆管炎で入院

　　　ERCP・ESTが施行され、抗生剤治療にて2日前に退院

　　　抗生剤は7日間投与された

　　　その後、自宅に帰ったが、来院日、38度の高熱あり

　　　救急受診

ROS：自分から苦痛を表現することはない

　　　嘔吐なし　下痢なし

既往：スタンフォードAの大動脈解離（保存治療のみ）、胆管炎

　　　高血圧、糖尿病、認知症、圧迫骨折・骨粗鬆症、偽痛風

内服：アムロジピン、カンデサルタン、ジャヌビア、ワンアルファ、抑肝散

バイタル　NP 145/80. P 90, T 38.0, SPO  96%

意識　いつもよりややぐったり、発語はあり

心雑音　拡張器雑音あり

呼吸音　左右差なく清

腹部　平坦　軟　圧痛なし　肝巧打痛なし

左膝に軽度熱感と圧痛あり　腫脹はわずかで穿刺できるほどではない

皮膚　皮疹なし　静脈炎を示唆する所見なし

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診断は？

まあ、無理です　笑

無理ですが、考え方は色々あります

まずは少し前まで入院していたので、入院中の発熱の考え方で考える方法です

1、入院になった疾患に関わるもの：今回であれば、胆管炎です

　実は胆管炎じゃなかった説や治療不良だった説

　肝膿瘍になってしまったなどです

2、入院後の治療介入によって起こったトラブル：今回であればERCPや抗生剤投与です

　入院自体のストレスも偽痛風を誘発することがあります

　　CDIや静脈炎には注意が必要です

3、その他

　全く関係ないことです

　実は腫瘍熱だったとか、同室者がインフルエンザにウイルス感染していたとか 

外来であれば、5＋1と、15＋1（4つのシリーズ）で考えます

これらの考え方はとても有用ですが、

超高齢者の場合は、考え方を変える必要があります

超高齢者の発熱には若年者や高齢者とは異なる10の特徴があります

①認知症や脳梗塞後遺症のため、

コミュニケーションがうまくとれないことが多い

結果として、他の施設職員や家族の話が重要になりますが、

常日頃、一緒にいるわけではないので、病歴があまりとれないことが多いです

病歴の重要性が下がってしまい、逆に身体所見の重要性が上がるのが超高齢者の発熱の特徴です

そして、検査や画像に頼らないといけない場面も多々あります

②これまでの歴史がある

これまでに入院歴や治療歴、培養歴がある人が多いです

誤嚥性肺炎や腎盂腎炎、胆管炎、蜂窩織炎を繰り返す人は大勢いますので、

そこから考えるというのがリーズナブルです

そして、これまでの尿培や喀痰培養は、治療を進めていく上で参考になりますので、

必ず目を通すようにします

抗生剤の治療歴も多く、抗生剤のアレルギーや薬剤熱を起こしたこともあるかもしれないので、要チェックです

③薬をたくさん飲んでいる

免疫抑制剤（ステロイド）を飲んでいたり、解熱剤を飲んでいたり、

近医でこっそり抗生剤が出ていたりします

超高齢者が具合が悪くなって、病院にきた場合に、

まず考えることは、薬が原因でないか？ということです

④弱っている臓器がある

喫煙によって肺がボロボロの人やBPHがあって尿が出にくい人、

胆石があり、胆管炎になりやすい人・・・

このように局所免疫が弱り、感染しやすい臓器があることが多いです

そして、ダメージを受けやすい臓器があります

例えば、腎盂腎炎になったら、すぐにイレウスになってしまう人や

意識障害のプレゼンテーションでくる人など・・・

感染臓器以外の症状がメインでくる人もいるので、とても診断が難しいことがあります

そういった場合も過去の歴史が重要になります

⑤BioよりもPsycho,social,ACPが治療方針に関わる

本当は入院適応だけど、認知症のせん妄が強すぎて、

入院自体にデメリットが大きい人や

寿命があまりない人で、できるだけ自宅で生活したい場合は、

広域の抗生剤を処方し、外来で治療することもあります

「その患者さんが何の病気を持っているかよりも、

　その病気を持っている患者さんが、どんな患者さんか、ということの方が大事である」

という言葉があるように、病気の診断も大事ですが、

目の前の患者さんの家族や置かれた環境も非常に大事になります

⑥余力がない人が多い

90歳代の人が発熱を主訴にきた時点で、ほぼ間違いなく入院を考えます

入院できない理由がない限りは、入院させた方が無難だと思います

数時間後に、何があってもおかしくない方々ですので、慎重に対応した方が良いです

⑦処置が必要になることが多い

解剖学的な異常や閉塞起点を伴う感染症が、若年者よりは多く、

処置が必要になることも多いです

ただ、侵襲的であったり、認知症で本人からの意思疎通がとれない可能性もあり、

家族との話し合いが必要になるケースが多いです

感染症の処置は可逆的な病態なことも多く、非常に悩みます

⑧オッカムよりもヒッカムが大事

蜂窩織炎だと思ったら、誤嚥性肺炎も合併していて、偽痛風もあった

とかはザラにあります

腎盂腎炎でぐったりしているなあと思ったら、脳梗塞にもなっていた

とか、感染症が加わることも多いですが、非感染症も加わることは多いです

⑨非感染症の割合が増える

発熱と聞いたら、普通は感染症を考えますが、

超高齢者の場合、外傷（骨折）や血腫、大動脈解離、腫瘍、薬剤などの

非感染症の可能性が若年者に比べると、高くなります

特に骨折は明かな外傷がなくても見られることがあり、

施設に入っているから大丈夫とは思わないでください

⑩原因が不明になることが多い

痰が少し汚いし、酸素化が少し悪く、C Tでは肺炎像が少しありそうで、

尿は膿尿や細菌尿で、皮膚も少し赤いところがあって、

肝胆道系酵素が少し上がっている・・・

これが、現代版不明熱です

抗生剤で治りますが、結局何だったの？という答えは不明なことが多いです

自分が何と戦っているのかを明確にしておくことが重要です

このように超高齢者の発熱は、他の若年者や高齢者とは考えることが異なります

ちなみに冒頭の症例の最終診断は、スタンフォードAの大動脈解離の再解離でした

病歴が全然とれず、これまでの歴史に注目する必要があり、

非感染症の割合が多いという特徴が当てはまった症例です

まとめ

・超高齢者の発熱の考え方は、特殊

→病歴がうまくとれず、診察や検査が重要になる場合が多い

・弱っている臓器や感染を繰り返している臓器があることが多く、まずはこれまでの既往をチェックする

→これにより、診療をスムーズに進めることもできるし、アンカリングされる危険もある

・感染症をとことん探して、何も見つからない場合は、非感染症も考える

→骨折、血腫、副腎不全、偽痛風、PMRなど