95歳 女性 主訴：意識障害（※一部、症例は修正・加筆を加えています）
Profile：DMで近医かかりつけ
現病歴：前日、デイサービスに行って、帰ってきてからぐったりしていた
来院当日、朝からいつもと様子が違うため、救急搬送となった
既往：高血圧、糖尿病、胆管炎
内服：ジャヌビア、メトホルミン、グルメピリド、アムロジピン
バイタル BP 120/75, P 80 , SPO2 95%, T 36.4, 意識 JCS3
自発開眼している、名前を言ってもらおうとしても言えない
自分で発語はしない、追視はしてくれる
離握手もできない、指示は入らない
粗大な麻痺はなし
普通の意識障害の鑑別はどう考える？
1、教科書的にはAIUEOTIPSで網羅的に
2、実際のアプローチ
①血圧をみて、頭蓋内病変か全身疾患かを考慮
→血圧高めであれば、頭蓋内から考える
広範囲な脳梗塞を想起する場合、大動脈解離も忘れずに！
②全身疾患であれば、足りない系か、溜まっている系か
暴れていると足りない系（低血圧、低血糖、低酸素）の可能性を
→すぐに血圧と血糖チェック
ちーんとしていれば、溜まっている系（CO2、尿毒症、高アンモニア、電解質異常）を
→血ガスや血液検査をチェック
3、意識障害の人の神経診察
意識障害で指示が入らなくても、神経診察は重要です
もし、focal sign（失語、失行、失算、視覚障害、軽微な麻痺など）があれば、
脳梗塞や脳出血、CSDHを強く疑います
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スモールグループディスカッションにて：この後どうしますか？
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4、自分の手札をきるイメージで考える
意識障害の実際の考え方は、「時間」が限られているものから考えます
・tPA適応で動くか
・髄膜炎・脳炎対応で動くか
focal signがあれば、tPAの時間内であれば、tPA対応として動きますし、
項部硬直や発熱があれば、髄膜炎・脳炎対応で動きます
この二つの可能性が低いことがわかれば、じっくり原因検索を行います
自分の手札（検査や治療）を駆使して、意識障害の原因を調べていきます
簡単ですぐにわかるものから → 侵襲的・時間のかかる検査へ
・病歴
・既往・薬物・中毒
・神経診察
・血液ガス：CO,CO2,糖
・血液検査：内分泌系、NH3、コルチゾール、電解質
・血液培養
・頭部CT
・各種チャレンジテスト：セルシン、VB1、麻薬中毒疑いであればナロキソン
・MRI
・髄液検査
・脳波
・神経内科Drの診察
・特殊検査
・診断的治療：
原因不明の自己抗体関連脳症・脳炎（橋本脳症、NMDA受容体、抗GAD抗体関連、抗VGKC抗体関連、MOG抗体関連、パラネオ）や膠原病関連の脳症・脳炎（神経ベーチェット、神経ループス、神経sweet）、脱髄疾患（MS、NMO、ADEM）、中枢神経原発血管炎、中枢神経原発悪性リンパ腫、ビッカースタフ型脳幹脳炎が鑑別だが、まだ診断が確定していない時のステロイドパルスや血漿交換、IVIG治療
結核性髄膜炎以外ありえない状況で、point of no returnに差し掛かっている時の抗結核薬
AIUEOTIPSのような病態で考えるのもありですが、
検査ごとにわかる病気で考えた方が実践的です
これらの手札をどの順番で切るかには、病歴や診察も重要ですが、
疫学を知っておくことも重要です
自己抗体関連脳症は、とても稀な疾患で最初から考える疾患ではありません
高齢者の意識障害で、commonな疾患は非痙攣性てんかんです
しかも診断しにくい・・・
検査で判明しにくい疾患群の場合は、チャレンジテストで診断します
その代表が、NCS（非痙攣性てんかん）とVB1欠乏です
ただし、超高齢者にセルシンをうつのは、
呼吸のサポートがしっかりできる状態で行いましょう
そして、全ての手札を切りきった後に何が残るか・・・
この患者さんの行き着く先は何か・・・
そこを押さえておくと、検査が空ぶった時でも焦りません
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結局、本症例は・・・
左被殻の急性期の脳梗塞でした
視床かと思っていましたが、被殻でした
「視床梗塞を鑑別に入れたら、被殻梗塞もクラスター的に考える」というのが、自分の中のパールとして生まれました
被殻梗塞で意識障害？？？
詳しくは・・・
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学び
・意識障害は鑑別がたくさんあって、総合的に考えないといけない
・意識障害と聞いて、ぼんやりと考えていたが、明確に一つずつ鑑別を消していく作業が必要
・自分の手札を切った時に、何が残るかを考えたことがなかった
国試では必ず、どこかに行き着くが、現実の臨床ではどこに行き着くかわからないのが、難しい
まとめ
・意識障害のアプローチはケースバイケース
→AIUEOTIPSは実はあまり実践的ではない・・・
・自分の持っている手札（検査や治療）が何かを考え、どの順番で手札を出すかを考える
→手札を出す順番は病歴や診察で決める
網を投げるようにルーチンに検査を出しまくって、何か引っかかるかな？という診療では、
診断力は向上しない
・最終的に手札を切りきった後に残る疾患が何か、行き着く先を考える
→検査だけでなく、診断的な治療が必要な場面もある
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