お久しぶりの診断

 90歳　女性　主訴：呼吸苦、胸痛で救急受診

（※症例は加筆・修正を加えてあります）

Profile：1ヶ月前まで心不全で入院歴あり　

現病歴：本人は認知機能低下があり、詳細にはとれない　

　　　　「別に苦しくない」「別に痛くない」という

　　　　夫から聴取すると、

　　　　退院後はなんとか自宅で生活できていた

　　　　食事量は少ない、ADLは寝たきりというわけではない

　　　　こたつで休んでいることが多く、あまり動かない

　　　　前日から呼吸苦や胸部痛の訴えあり

　　　　来院当日、夜間に呼吸苦を主訴に救急受診

＜過去カルテ＞

1ヶ月前に同様の主訴で来院し入院

来院時、SpO2 86%、下腿浮腫あり、CXRで胸水、心拡大を認めた

EF30%台の低心機能あり、Cr 0.9、トロポニン上昇なし　

冠動脈評価は未施行

肝胆道系酵素上昇あり

体液量過多に伴ううっ血性心不全と診断され、利尿剤が調整された

利尿に伴い、酸素化は改善し、肝胆道系酵素も改善

肝酵素上昇の精査（ウイルス、ANAなど）もされたが、何もひっかからず

夫と本人へ十分な生活指導もされた

①塩分過多に注意、②薬をしっかり飲めるように分1に変更、③定期的な体重測定

その後、かかりつけの先生にフォローが依頼されていた

既往：心不全（前回が初めての入院）、Af、高血圧、認知症

内服：ダイアート、ラニラピッド、エリキュース、アムロジピン

身体所見

BP 110/70、P 68（ireg/ireg）、HR 120回/分

SPO2 94%、RR 28回/分、T 36.5

見た目　お元気そう　会話可　痛がる様子はない

末梢　暖かくも冷たくもない　冷や汗なし

JVP 　臥位ではあるが内頸静脈がかなり張っている　

胸部　心雑音　収縮期雑音＠心尖部

呼吸音　側胸部から減弱あり　crackleなし、wheezesなし

腹部　平坦　軟　圧痛なし

下肢　左に軽度浮腫あり

UCG  EF 30-40% 、 diffuse hypo、MR moderate、AS mild、心嚢水なし、D shapeなし、IVC 20mm

左室、左房拡大あり　

CXR 　心拡大あり、CTにて両側少量胸水あり、肺血管陰影増強

→前回とほぼ同様の所見

ECG  V5でST-T低下あり　

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診断は？心不全の原因は？

今回の症例は夜間発作性呼吸苦があり、前回の心不全での入院歴があり、

身体所見からも心不全の可能性が高いです

そのため、急性心不全の診断は難しくはないのですが、

問題は心不全がこの短期間で増悪した原因です

心不全診療は心不全の診断をつけて「半分」

残りの半分は急性増悪した原因を突き止めることです

前回、しっかりとした生活指導が入っているので、

塩分過多はなさそうです

そもそも食事量は減ってきたようでした

薬も飲めていたようです

頻脈性のAfはありました

食事量低下に伴う脱水やAfからの頻脈は原因の一つにありそうです

虚血の関与はありそうですが、diffuse hypoなので

あるとすれば左冠動脈主幹か三枝でしょうか

弁膜症は心拡大に伴うMRが付随してきている印象ですが、メイン病態かは不明です

貧血はなく、Hb18とむしろ多血気味でした

　　　　　

参考：心不全

他のデータを見てみると・・・

肝酵素は前回同様軽度上昇しています

腎機能は横ばいで、悪化はありません

電解質異常もありません

CRP上昇はありません

トロポニンの上昇はごくごく軽度でした

BNPは600と上昇していました

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さて診断はなんでしょうか？

心不全に関しては、ひとまず酸素化は悪くないので、

利尿剤IVして、尿カテを留置し、安静にして入院の流れで良いと思われます

頻脈が持続するようなら、介入を検討します

あとは根本の問題です

今回、心不全が起きた原因はなんでしょうか？

頻脈？薬？虚血？でも、もちろんよいのですが・・・・

自分はしっくりきませんでした

診断は血液ガスでわかりました

CO 8%の急性一酸化炭素中毒でした

Hbが高すぎることがヒントになりました

心不全増悪の原因がしっくりこないことも、何か他にあるはず・・・という思考になりました

夫から病歴をとると、

「俺も一酸化炭素中毒で救急に運ばれたことある！

　こたつの中には潜らないように注意してたんだけどね！」とのことでした

本人は一日中、豆炭こたつのある部屋のこたつの中で生活しているようです

そのため、慢性一酸化炭素中毒と急性一酸化炭素中毒をこれまで繰り返してきたのでしょう

毎年、豆炭こたつからのCO中毒を診断してきたのに、

そういえば今年は一例も診断していませんでした

自分の啓蒙活動が奏功して、ついに豆炭こたつが駆逐されたかと思っていましたが、

そうではなかったようです

まさか、4月になってから診断するとは思いませんでした

お久しぶりの診断でした

　　　　

食事摂取低下も一酸化炭素中毒のよくある症状です

一酸化炭素中毒

　　　　

一酸化炭素中毒のピットフォールとしては、

・他の病気があることを見落とす

・合併症（虚血）を見落とす

・そもそもガスのCOを見落とす

CO中毒はピットフォールが非常に多いです

忘れた頃にやってきますね〜

まとめ

・急性心不全をみたら、診断するだけでは片手落ち

→増悪した原因を突き止めることが大事

・高齢者の多血は慢性一酸化炭素中毒を疑うサイン

→原因不明の心不全増悪の時には、一酸化炭素中毒を考える