昨日元気で今日ショック、皮疹がなければ・・・②

症例サマリー

関節リウマチに対して、アクテムラ使用中のADLフルな70歳女性

前日まで元気であり、本日、ショックバイタルで集中治療が必要な状態

エントリー不明の菌血症がありそうで、感染性動脈炎を合併している

敗血症性ショックに準じて、輸液やNAで全身管理

ドレナージポイントがないため、エンピリックに抗生剤を投与している

そんな状況で・・・

細菌検査室「血培陽性の報告です。

　　　　　　〇〇さんの〇月×日の血液培養、2/2セットでGPC が陽性になりました。」

　　　

ということで、やはりGPCが検出されました

次に聞くことはなんでしょうか？

GPC が検出された場合、clusterかchainかどうかを聞きます

T「 clusterですか？chainですか？」

細「chainです」

Chainだった場合に次に聞くことは、溶血の有無です

T「溶血していますか？」

細「溶血しています」

ということで、GPC chainで溶血している細菌まで絞られました

となると、鑑別は

・侵襲性肺炎球菌感染症（脾機能不全者で特に）

・劇症型連鎖球菌感染症（GAS、GBS、GGSなどの全てのβ溶連菌）

上記のどちらかに絞られました

肺炎球菌ワクチンを接種ずみであること、脾臓は普通サイズであったことから、

劇症型連鎖球菌感染症を疑いました

となると、起因菌はGAS  か non - GASです

近年、GGSが高齢者の菌血症の重要な病原菌である報告例が多数みられます

日本でもGGS菌血症はコモンな菌血症になりつつあります

 GGS菌血症　日本からの報告

そのため、GGSの菌血症に出会ったことがある医師は、

蜂窩織炎で血液培養とったら生えてくる菌

高齢者のfocus不明な発熱で生えてくる菌

抗生剤がなんでも効くので、治療がしやすい菌

というイメージがあるのではないでしょうか

しかし、時にGGSはGASと同じような振る舞いをすることがあります

今回の症例は結局、S.dysgalactiaeでした

治療は順調でICUも出ることができました

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連鎖球菌について

連鎖球菌は身近な菌でありながら、実は非常にわかりにくいです

その理由は

・分類がわかりにくい

・種類が多い

・名前がコロコロ変わる

・1つの菌が多くの病態や感染を起こす（その後の免疫病態も）

が挙げられます

細かい菌名は後で良いので、まずは大きな分類から頭に入れておきましょう

①溶血の有無

②Lancefield分類

この二つが重要です

劇症型連鎖球菌感染症

ゲシュタルトは今回の症例の経過が典型的です

（感染性動脈炎で来た症例は劇的にレアですが・・・）

パターンとしては、

①壊死性筋膜炎パターン

②STSS（トキシックショック）パターン

③focus不明の菌血症　＋　敗血症性ショックパターン

④その他（髄膜炎、化膿性関節炎など）

です

以前は劇症型連鎖球菌感染症といえば「GAS」でした

GASは「人喰いバクテリア」とも称され、恐れられていました

ですが、この病態はGASだけではなく、

全てのβ溶連菌で起こりうる病態であり、

B群やG群/C群の溶連菌でも起こります

そして近年、GGSが増えてきています

http://www.iph.osaka.jp/s008/020/010/030/beta/20180326151226.htmlより

今回の症例は血液培養が陽性になるまでの時間が12時間をきっており、

非常に菌量が多いことが予想されました

検体採取から陽性までの時間 一般にこの時間が短いほど真の菌血症である可能性は高いBacT/Alert systemを用いた血液培養では肺炎球菌による重症感染症の多くは10~15時間で陽性になることが報告されている

 [Rinsho Byori 58 : 498 tv 507， 2010] 

末梢血のグラム染色をすれば、菌が見えたのかな・・・と想像しました

本症例のように急激な経過を辿る感染症は他にもあり、

例えば、クロストリジウム・パーファリンゲンスや髄膜炎菌菌血症・・・などです

こういった劇的に悪化するスピードが早い感染症の場合、

「末梢血をグラム染色してみる」という発想が重要です

末梢血をグラム染色で染めたことはありますか？

染めるなら、遠心分離してbuffy coatをみましょう

JJAAM. 2011; 22: 330-6

GGSについて

G群C群の中でも重要な菌は、S.dysgalactiae subsp equismilis(SDSE)が多いです

SDSEは時にA群も陽性のことがあります

SDSEはGASっぽくなってきているのは、菌自体がGASに似てきているようです

　　　　

感染症学雑誌 第84巻 第 5 号付録

劇症型連鎖球菌感染症でGASが原因の場合は、クリンダマイシンの併用は有効なようです

となると、次のCQは

「SDSEによる劇症型連鎖球菌感染症はクリンダマイシンは有効か？」となります

JHNにちょうどCQに答えてくれるまとめがありました

非A群劇症型連鎖球菌感染症に クリンダマイシン の 併用療法は有効か?

JHNにはよいまとめがたくさんありますので、おすすめです

まとめ

・昨日元気で今日ショック、皮疹がなければ・・・背景を考える！

→溶血性貧血や胆管炎があれば、Clostridium perfringens 

　脾臓がなければ、侵襲性肺炎球菌感染症、Capnocytophaga canimorsus、髄膜炎菌

　肝臓が悪ければ、Aeromonas hydrophila

　高齢者であれば、GASやS.dysgalactiae subsp equismilis(SDSE)

・劇症型連鎖球菌菌血症を起こすのは、GASだけではない

→S.dysgalactiae subsp equismilis(SDSE)はGASと同じ振る舞いをすることがある

・劇的なスピードで悪化している感染症をみたら、末梢血のグラム染色をしてみる

→buffy coatを染めてみよう

　

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