Hypertensive Heatbreak

今回のNEJMのCPSはタイトルで分かりそうですね

まれな疾患のまれなプレゼンテーションですが、

一度、出会うと忘れられない経過です

オススメ度：★★★☆☆

知っておくと、いつか救急外来で出会いそうな疾患ですね

今回はコメントなしです

こちら参考にしてください

 

　　　　　　　　         

●慢性膝痛を有する 61 歳の男性が、待機的人工膝関節置換術予定であった

患者は建設現場長であり、生活は活動的で、20年間医療機関の受診はなかった

唯一イブプロフェンのみを内服していた

週に 4 ～ 5 杯のアルコール飲料を飲んでいたが、タバコ、違法物質、栄養補助食品等の使用はなし

家族歴には、兄弟に冠動脈疾患を認めた

術前診察では、血圧は178/92 mm Hg で、BMI体格指数  27.3 であった

身体診察は両股関節のみであった。患者は、頭痛、胸痛、息切れ、動悸等がないと報告した

ルーチン検査では異常なく、心電図では軽度の心室内伝導遅延を認めた

本態性高血圧症と診断され、ヒドロクロロチアジドが開始された

その後の外来での血圧は 140/82 mm Hg であった

○高血圧が慢性かは不明であるが、本患者は二次性高血圧原因のスクリーニングは適応でとならない

麻酔ガイドラインでは、過去 12 か月間の血圧の平均が 160/100 mm Hg 未満でのみ待機的手術が推奨されている

ただし、定期的な（longitudinal）血圧記録がない患者では、

血圧が 180/100 mm Hg 未満で待機的手術遅延は不要である

本患者では定期的経過観察がされておらず、慢性疾患の予防的健康診断が推奨されるべきである

●患者は、ブピバカインによる脊椎麻酔とミダゾラムとプロポフォールによる意識下鎮静で、単純左膝関節全置換術が施行された

術前血圧は 168/92 mm Hg 、術中血圧は 120 ～ 170 /60-90 mm Hg、心拍数は 60 ～ 80/分、酸素飽和度は 95% 以上であった

手術後 1 日目、患者が理学療法士とリハ施行中、血圧が 216/99 mm Hg 、心拍数は 141 回/分あり、呼吸数は 20 回/分で酸素投与された

酸素飽和度は 室内気で90% であった

胸部不快感、息切れ、頭痛、高度の疼痛等はなかったと報告した

心電図は、心室性期外収縮、左前枝ブロック、新規右脚ブロックを伴う洞性頻脈を示した (図 1A)

胸部 X 線写真では、右上葉気空間に不明瞭像（hazy opacity）とびまん性血管隆起があり、非対称性肺水腫を示唆する所見であった

○ブピバカインによる脊髄麻酔は、低血圧を（高血圧でなく）惹起する可能性がある

手術中の高血圧は、正常血圧患者よりも高血圧患者でよく見られるが、

術中血圧の急激な上昇では、痛み、低酸素血症、高炭酸ガス血症などの可逆的原因​​を常に考慮する必要がある

体液量過剰、喉頭鏡検査、気管内挿管、降圧薬中止等も、術中高血圧の原因となる可能性がある

重度高血圧 (収縮期血圧、>180 mm Hg) と胸部 X 線での肺水腫所見は高血圧緊急症を示し、二次性高血圧が疑われる

一般に、高血圧緊急症では、迅速な血圧管理を要する急性状態がない限り、

目標降圧は①最初の 1 時間以内に 180/120 mm Hg 未満、②その後 23 時間で 160/110 mm Hg 未満である

この経過（context）での肺水腫は、収縮期または拡張期の心不全による左心系充満圧の急激な上昇を示唆しており、本例では、迅速な降圧を要する状況である

　カテコールアミン過剰は、特に術後の状態で、高血圧緊急症の原因となる

降圧療法の中止、交感神経刺激薬使用、激痛の病歴等は認めなかった

褐色細胞腫はまれな疾患であるが、考慮の必要性がある。　　

頭痛、動悸、発汗など、疑わしい症状や徴候に注意しながら、患者の術前の病歴を慎重に検討する

褐色細胞腫の患者では、ドーパミン受容体遮断薬（メトクロプラミド）、抗コリン薬（アトロピン）、カテコールアミン感作性麻酔薬（ハロタンやデスフルラン）、β遮断薬などの薬剤によってカテコールアミン危機（catecholaminergic crisis）が惹起されうる

これらの投薬を避け、血漿メタネフリンまたは 24 時間尿分画メタネフリンの検査を依頼する

また、メタネフリン値が報告されるまでに数日かかる場合があるため、断面画像検査（cross sectional imahing）も検討する

●ヒドララジンの静脈投与とラベタロール 20 mg のボーラス投与が 30 分かけて施行され、血圧は 187/95 mmHg に低下し、患者は集中治療室 (ICU) に入院した

診察上、患者は不快で発汗様で、心音は規則的頻脈で、雑音なし

びまん性ロンカイを聴取した

手術部位は清潔で乾燥しており、四肢も問題なし

HCO3^- 17 mmol/lで、AG は 26 mmol/l、BUN 24 mg/dl(8.5 mmol/l)、Crは 2.16 mg/dl (190 μmol/l; 術前基礎値 0.85 mg/dl [75 μmol/l] から) 、乳酸値は 6.8 mmol/L、第 4 世代トロポニン T は 3.96 ng/L 等であった。　

　患者は、高血圧の継続的管理目的にエスモロール点滴に変更した

フロセミドを複数回静注したが、無尿であった

頻呼吸と低酸素血症が急速に進行し、挿管し cisatracurium で鎮静させた

正面の胸部レントゲン写真は、肺水腫所見を認めた (図 2)

挿管後、血圧130/88 mg Hg で、心拍数126/分 回であった

術後 2 日目、ICU 入室約 12 時間後に心停止となり、心肺蘇生が開始された

エピネフリン、重炭酸ナトリウム、塩化カルシウムが投与され、循環が回復した(血圧、127/73 mm Hg)。バンコマイシン、セフェピム、メトロニダゾール、エピネフリン等が開始された。

〇心停止前の患者の四肢冷感、乏尿、乳酸アシドーシス等は、急性左心室機能不全や心原性ショックの可能性があり、懸念された。低酸素血症とアシドーシスの進行により心停止が生じた可能性があるが、心電図は、別の原因として心臓伝導疾患を示唆している。

●蘇生後の患者の体温 39.9°C、血圧127/73 mm Hg、心拍123/分 回、呼吸数30/分 であった。酸素飽和度は 94% で、1 回換気量450 ml、呼気終末陽圧 14 cmH₂O のボリューム コントロールであった（人工呼吸器から100% の酸素濃度）。WBC 16,900/μl、Hb 12.0 g/dl、PLT 165,000/μl、Na 152 mmol/l、K  5.1 mmol/l、HCO3- 23 mmol/l、BUN  40 mg/dl (14.5 mmol/l)、Cr 4.62 mg/dl ( 410 μmol/l)、INR（国際標準化比）は 4.8、AST 26,240 U /l(10 ～ 50)、ALT 12,080 U/l (10 ～ 50)、ALP 96 U/l (40 ～130)、T.Bil  2.6 mg/dl (44.5 μmol/l)、(0.0 ～ 1.0 mg/dl [0.0 ～ 17.1 μmol/l])、D.Bil 1.1 mg/dl (18.8 μmol/l; 0.0 ～ 0.3 mg/dl [0.0 ～ 5.1 μmol/L])、乳酸 12.9 mmol/l (0.5 ～ 2.2)、トロポニン T  12.42 ng/ml (<0.01) 、TSHは正常であった。メタネフリン分画測定目的で尿と血漿が外注された。

〇患者は現在、虚血性肝炎（「ショック肝」）、無尿性腎不全、心筋損傷、難治性低酸素性呼吸不全等の多臓器不全関連ショック状態にある。閉塞性冠動脈疾患を除外目的の経胸壁心エコー検査および冠動脈造影等の心臓評価が必要である。最終的に、低体温療法を開始する必要があり、本患者のように、命令服従、意図的動作等の不可能な患者や神経学的評価不能患者における心停止後の神経学的損傷の最小化で必要である。

●低体温療法と持続的静脈血液透析(CVVHD)が開始された。心電図は、 1 度房室ブロック、左軸偏位、左脚ブロックを伴う洞調律を示した (図 1B)。経胸壁心エコー検査により、左心室駆出率は 25% であり、局所的変動を伴うびまん性壁運動低下が認められ（中隔が最も壁運動が低下）た。右心室のサイズと機能は正常で、左心房は軽度拡大で、心嚢液貯留はなかった。緊急冠動脈造影では、冠動脈疾患は認められず、左室造影により、心尖部収縮性が保持された壁全体の運動低下を認めた (ビデオ 1)。　　右心房圧は 12 mm Hg (0 ～ 5)、右心室圧は 29/12 mm Hg (<25/5)、肺動脈圧は 32/23 mm Hg (<25/10)、（肺動脈）平均圧は 27 mm Hg (≤20)、肺毛細血管楔入圧は 17 mm Hg (<12) 等であった。患者が 100% 酸素による人工呼吸を受けている間、肺動脈飽和度は 59% （人工呼吸器100% 酸素投与）であった。フィックの原理で計算された心拍出量と心拍数指数は、6.52 L/分/mm²対表面積 (4.0 ～ 8.0) および3.02 L/分 (2.5 ～ 4.2) で、全身血管抵抗は 700 dyn・sec・cm^-5（800～1200）、肺血管抵抗は 123 dyn・sec・cm^-5（<250）であった。

〇急性プラーク破裂や閉塞性冠動脈疾患がないこと、および左心室機能不全のパターン (心尖部収縮性保持+心基部壁運動低下)は、ストレス (たこつぼ) 心筋症が疑われる。心尖部バルーニング（apical balooning）はストレス性心筋症の最も一般的なパターンあるが、他の症例（いわゆる逆たこつぼ心筋症）では、心尖部壁運動亢進+心基部壁運動低下も報告されている。ストレス性心筋症は、胸痛、呼吸困難、失神等が一般的に出現するが、本患者に見られたように、心不全、頻脈性不整脈、徐脈、突然の心停止、心原性ショック等を発症する可能性もある。右心系および左心系の充満圧上昇は、急性の両室機能不全と合致しており、ストレス性心筋症、心停止後の気絶心筋、またはその両方によって説明可能である。ただし、心拍出量が保たれ全身血管抵抗が低下しており、心原性ショック単独というより、分布性ショック+心原性ショック混合状態と合致する。　　　

　ストレス性心筋症の病態生理の理解は不十分であるが、①カテコールアミン過剰、②冠動脈痙攣、③微小血管機能不全等のすべてが仮定（postulate）されており、特に褐色細胞腫によるカテコールアミン過剰が最も懸念される。一般に、褐色細胞腫が疑われる場合には、画像診断前に生化学検査が推奨されるが、メタネフリンは、①検査結果判明までの時間がかかり（slow turnaround time）、②昇圧剤とアドレナリン活性上昇等により（カテコールアミン値が）上昇する可能性があるため、重症時は緊急の画像検査が適応となる。CTは、副腎腫瘤診断に高感度であるが、重症の本患者では不可能な場合があり、腹部超音波検査の方が有用な場合があるが（超音波は）感度がかなり低い。

●患者は手術前には無症状で日常生活も全く問題なく活動し、健康上の懸念はほとんどないと（本人が）考えていたと妻が報告した。手術後 3 日目に、間欠的な心室停止を伴う完全ブロック（heart block）が出現し、一時的右室ペーシングが留置された。その後の 2 日間で、ノルエピネフリン、バソプレシン、エピネフリン、フェニレフリン、ドーパミン等による昇圧を試みたが、ショックが進行し多臓器不全が生じた。静脈動脈体外膜型酸素化（VAECMO）が集学的ショック チームによって考慮されたが、広範な多臓器不全ではあるが心拍出量は十分であったため、この（VAECMO）治療は不適応と考慮された。彼の血行力学的状態と呼吸状態は超不安定であり、放射線科での断面画像検査室には運搬不可能であった。　　　

手術後 5 日目に、患者は緩和ケア（comfort care）に移行し、その後まもなく死亡した。剖検では、求心性肥大を示す高血圧性心臓肥大(600 g; 正常範囲、270 ～ 360) が認められ、血管痙攣やカテコールアミン毒性を示唆する多発性心筋細胞壊死を認めた (図 3A および 3B)。冠動脈は開存しており、高度アテローム性動脈硬化は認めなかった。左副腎では、最大寸法 11.0 cm  280 g の副腎髄質から生じた固形塊（solid mass）が副腎皮質を圧排していた。肉眼的には、多彩な黄褐色からピンク色の切断面で中心は出血と変性領域を認めた (図 3C)。組織学的には、腫瘍は、中程度から大量の顆粒状の好酸球性両染性細胞質（eosinophilic-amphophilic cytoplasm）と不規則な形状の核を備えた大きな多角形細胞で構成され、頻繁に過色素症、多型、偽包有物が見られた (図 3D)。急性腎障害、肝臓壊死、小腸虚血、びまん性の上部消化管出血等の所見も認め、すべて心原性ショックと合致する。　　

血漿中遊離メタネフリンおよび尿中メタネフリン分画の結果は死後に判明し、血漿メタネフリンは 194 nmol/L (正常値 <0.5)、血漿ノルメタネフリンは 316 nmol/L (正常値 <0.9) であった。尿中メタネフリン排泄量は68,000 μg/gCr (正常範囲、29 ～ 158)、尿中ノルメタネフリン排泄量は52,000 μg/gCr (正常範囲、89 ～ 332) であった。

○副腎の病理学的所見および尿および血漿メタネフリン値の著明上昇から、褐色細胞腫と診断される。

解説

●褐色細胞腫は頻繁に議論されるが、非常にまれな副腎の新生物であり、主に中年成人に発生し、男女比は等しく、100,000 人年あたり 0.6 件の発生率がある¹。この希少性と多種類の合併症により、臨床の場での検出（recognition）は困難であるが、本例のように、致命的な結果の可能性を考慮すると、早期の想起が不可欠である。　　褐色細胞腫は、種々の臨床症状が他疾患を模倣するため、「偉大な虚構（great masquerader）」と呼称される。ほとんどの患者は典型的な三徴候（頭痛、動悸、一時的な発汗）を示さず、 10 ～ 15% は無症候である² 。5 ～ 15% は正常血圧であるが、持続性高血圧、発作性高血圧のいずれも認められる。半数以上は、腹部画像検査で腫瘍が偶然発見される。褐色細胞腫は、まれに、心不全、肺水腫、不整脈、腎不全、頭蓋内出血、多臓器不全（multisystem failure）等を生じるカテコールアミン危機として発症する。少数ながら心筋虚血、心筋炎、心筋症、頻脈性不整脈、徐脈などの心血管合併症を発症し、致命的になる可能性がある ^3,4。　　

●本患者で観察されたように、冠動脈疾患不在の心尖部過壁運動および心基底部と心室中部壁の無運動（akinesis）を呈する左心室機能不全は、ストレス性心筋症の亜型 (逆たこつぼ心筋症) を強く示唆する。ストレス性心筋症（古典的たこつぼ心筋症）の最も一般的な形態は、心尖部バルーニングを伴う左心室機能不全を特徴とする。血管痙攣と微小血管虚血を示唆する多発性心筋細胞壊死を示す剖検病理報告書の記載は、この診断（ストレス性心筋症）の強吾な証拠となる。ストレス性心筋症の病態生理は十分には理解されていないが、カテコールアミン過剰と関連する微小血管機能不全および心筋気絶（stunning）が関係していると考慮され、感情的ストレス、身体的ストレス、アドレナリン作動性亢進、カテコー​​ルアミン産生腫瘍等が誘因とされる。典型的たこつぼ心筋症と亜型の逆たこつぼ心筋症両者が褐色細胞腫患者で発生した症例報告がある^5-7。他疾患の候補（precipitants）がない場合、ストレス性心筋症は即座に考慮すべきである。　　

●血漿遊離メタネフリンおよび 24 時間尿中分画メタネフリンは、褐色細胞腫の特徴であるカテコールアミン過剰の推奨スクリーニング検査である。 血漿遊離メタネフリンは、超高感度 (95 ～ 100%) と高特異度 (85 ～ 90%) を有する¹⁰ 。従来のアッセイでの尿分画メタネフリンの感度と特異度は、血漿遊離メタネフリンよりわずかに低いと報告されているが、質量分析による尿分画メタネフリンは優れた感度 (97%) と特異度 (91%) を有する。随時尿で測定されるメタネフリンとノルメタネフリンはスクリーニングには非推奨であるあが、最近の報告では、これらの測定値（随時尿メタネフリンとノルメタネフリン）と24 時間尿測定値との間には高い相関関係があることが示されている ¹¹ 。測定高値例には擬陽性が存在するため解釈には注意が必要である¹²。①レボドパ、交感神経刺激薬、三環系抗うつ薬、利尿薬、αおよびβ遮断薬等の医薬品、②生理学的および心理的ストレス、③急性疾患等はすべて、メタネフリンとカテコールアミン値を上昇させる可能性がある。本患者では、ノルエピネフリンやエピネフリンを含む複数の交感神経刺激薬投与中に検体が採取され、カテコールアミン値が上昇した可能性がある。しかし、本患者でのカテコラミン異常高値は、交感神経刺激薬のみでの説明は不可能である。褐色細胞腫特定目的の画像診断は、生化学検査による診断示唆後にのみ実施すべきとする通常の推奨とは異なり¹、（ 褐色細胞腫が）強く疑われる重症患者では、（生化学検査結果判明までの長い時間とカテコラミン異常高値が生理学的ストレスと昇圧剤使用に由来することを考慮すれば）、早期の画像診断が推奨される。　造影CTは副腎腫瘍の空間分解能がMRIよりも優れているため、よりも好まれ、他の副腎腫瘍との鑑別にも有用である。10 Hounsfield units(ハウンズフィールド単位)未満の CT 値は、新生物が脂質に富むことを示し、褐色細胞腫が除外可能である。

　　

●本患者の壊滅的な結果は、多くの教訓を提供する。患者には術前の膝痛以外の報告はなかったが、剖検所見からは、（今まで）無症候であったことに対する疑義が生じる。頭痛、発汗、動悸等の病歴情報があれば、高血圧の初期評価に影響した（が異なった）可能性がある。さらに、新規での高血圧診断ではあったが、即座の手術決定は、麻酔ガイドライン ¹³ には合致するものの、術前モニタリングや評価の追加が有用であった可能性もある。αアドレナリン受容体刺激で高血圧クリーゼが誘発または悪化する可能性があるため、褐色細胞腫では、αアドレナリン遮断薬を適切に使用せずにβ遮断薬を静脈投与することは禁忌である。最後に、褐色細胞腫が最初に考慮された際、断面画像診断を施行されていたならば、生前診断が出来た可能性がある。　　

　心筋症と多臓器の危機はまれではあるが致命的な褐色細胞腫の症状である。本患者では、病歴の手がかりが欠如していたため、心原性ショック発症までは褐色細胞腫は疑われなかった。早期発見と適切な治療が壊滅的な結果を防ぎうる。本例は、褐色細胞腫（を常に）考慮する重要性を強調している。

 

　　　　　　　　　診断：　褐色細胞腫によるストレス心筋症

褐色細胞腫