野兎病 ～いつか出会う忘れられた疾患～

野兎病について、どういうイメージがありますか？

名前は聞いたことがあるけど、臨床で出会わないし、

鑑別にも上がらないから、考えた事もあまりないのではないでしょうか？

自分もそうでした

この症例に出会うまでは・・・

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19歳　女性　不明熱で入院中（※症例は修正・加筆してあります）

もともと生来健康で元気な大学二年生

周囲ではインフルエンザが流行中

入院の二日前から頭痛、発熱、悪寒があった

近医でインフルエンザのチェックをされたが、陰性

アセトアミノフェンを処方され帰宅

入院当日も発熱あり、近医を再診

インフルエンザのチェックが再度行われたが、陰性

原因精査目的に紹介となった

ROSは頭痛あり、倦怠感あり、食欲不振あり

それ以外に全く症状なし

内服なし、既往なし

暴露としては、飼い犬にかまれまくっている！

飼いネコとも触れ合っているが、かまれたり、ひっかかれてはいない

性行為はなし、海外渡航なし

バイタルは39度の高熱、脈は90-100前後、血圧や呼吸状態は問題なし

意識は清明、苦痛様ではない、見た目は元気そう

項部硬直なし

頭頚部　眼球結膜充血なし、咽頭発赤なし、扁桃腫大なし、齲歯なし、口内炎なし

副鼻腔の叩打痛なし

両側頸部（胸鎖乳突筋の裏）と両側腋窩のリンパ節が0.5-1.0cm大で数個腫れている

圧痛はみられない

鎖骨下、滑車上、鼠径は腫大なし

頸動脈雑音なし、頸部の痛みなし

心雑音なし、呼吸音　清

皮膚　両手や右上腕に噛み傷が多数あるが、周囲の発赤や圧痛、熱感はみられない

塞栓徴候なし

関節腫脹や圧痛なし

脊柱叩打痛なし、CVA叩打痛なし

血液検査　WBC上昇なし、異型リンパなし、NET優位

　　　　　Plt減少なし、肝酵素上昇なし、腎機能正常、CRP 10

尿検査　膿尿あり、細菌尿あり、G染色では菌いない

CXR 　肺炎像なし

経過①

食事とれていないので、入院加療となった

膿尿の所見から腎盂腎炎として、スルバシリン開始

犬にかまれていることから、そちら（カプノサイトファーガ、パスツレラ、H.シネジー）のカバーも行う目的でスルバシリンを選択

しかし・・・

抗生剤投与し、1週間たっても解熱得られず39度前後を推移

幸い頭痛は無治療で軽快し食事もとれるようになってきた

症状は何もでてこない

所見としては、頸部のリンパ節が若干触れやすくなってきた

データはほとんど変化なし

造影CT施行するも、膿瘍や大動脈壁肥厚はみられず

肝腫大はなし、脾腫がみられた

腹部のリンパ節がわずかに腫大あるが、有意かは微妙なところ

USでは頸部のリンパ節腫大は反応性との評価

血培は陰性、尿培も陰性

血培が陰性であることを確認し、抗生剤は中止した

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ディスカッション①：さて次なる手は？

ボス「サイトメガロでしょ？待てばいいんじゃない？」

自分「ですよね、待ちます」

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経過②

抗生剤中止後、2日目に四肢末端からmaculopapular rashが出現

徐々に広がり、多型滲出性紅斑になった

粘膜疹なし

データとしては若干の肝酵素上昇出現、Eo上昇はなし

EBVは既感染パターン、CMVは未感染パターン

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ディスカッション②：皮疹が出てきました、どうしましょう？

自分「薬疹ですかね。

　　　抗生剤はとめていますし、他に何も薬使っていないので、待ちますね。」

ボス「そうだね、待つしかないね」

自分「ただ、発熱に関連している皮疹と考えると、

　　　マイコプラズマ、菊池病、リンパ腫とかですかね？」

ボス「そうだね、そういう考え方もしないといけないね。」

自分「このまま熱が出続けたら、やっぱりいつかはリンパ節とらないといけなくなりますよね。

　　　狙うとしたら、菊池病かと思っています。だいぶ非典型的ですけど。

　　　もちろん、第一候補はCMVなので待とうとは思っています。

　　　全身状態も良好なので。」

ボス「そうだね、CMVが一番可能性としては高いと思うよ。

　　　でもここで、忘れてはいけない疾患があるんだ。」

自分「なんですか？」

ボス「野兎病だよ」

自分「野兎病？？？？？

　　　野兎病って、まだ日本でみることあるんですか？

　　　ウサギと接触していないですけど？」

ボス「猫からでも犬からでも、野兎病はありうるよ。もちろん僕もみたことないけど。

　　　

　　　野兎病は不明熱の原因にもなるし、リンパ節も張れる。

　　　野兎疹といって、途中で皮疹がでることもあるんだ。

　　　治療がストレプトマイシンやゲンタマイシンだから、

　　　疑ったら即治療というのは、難しい。

　　　

　　　だからペア血清をとるために、最初に血清保存しておくことが大事だよ。」

自分「そうなんですね、知りませんでした。

　　　ペア血清のために血清保存はしてあります。」

自分の心の中（・・・野兎病なんて、そんなrare diseaseのわけないだろう。

　　　　　　　でもよく知らないなあ・・・調べてみよう・・・）

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自分の心の中（確かに・・・勉強すればするほど、チフス型の野兎病に見えてきた・・・

　　　　　　　あれは野兎疹だったのかもしれない・・・

　　　　　　　

　　　　　　　でも疫学は大事にしたい

　　　　　　　小児の不明熱では、圧倒的にネコひっかき病による不明熱の症例の方が多い）

　　　　　　　→「ネコひっかき病」参照

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経過③

ネコひっかき病による不明熱の疑いで、アジスロマイシン処方

その後、解熱得られCRPも改善

抗体の結果まち

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ディスカッション③

自分「野兎病ではなく、ネコひっかき病だと思います。」

ボス「？？？ピンとこないなあ。CMVでしょ」

自分「でも、小児の不明熱ではネコひっかき病が多いんですよ！

　　　少なくとも野兎病よりは！」

ボス「（カチン）

　　　頻度の問題じゃないんだよ。野兎病は必ずいつか出会うし、

　　　僕たちが見逃しているだけなんだ。

　　　

　　　この領域の感染症は治療が少しずつ違うから、

　　戦略をもって検査や治療をしないといけないんだ！

　　　適当に抗生剤出したら治りました、じゃダメなんだよ。」

自分「（カチン）

　　　ネコひっかき病は放っておくと、視神経網膜炎になるんです！

　　　IEにだってなりますし、もし合併症が起きたら治療期間がとてつもなく長くなります。

　　　動物との濃厚な接触歴があり、不明熱を呈しているのであれば、

　　　ネコひっかき病をまずは疑って治療すべきです。

　　　

　　　もちろん、抗体は提出しています！」

ボス「・・・まあCMVでしょ」

自分「多分、そうだと思いますが・・・」

→結局、CMVは未感染パターン、バルトネラも抗体上昇みられず
　ジスロマックでCRPは陰性化した
　本当に野兎病だったのか・・・

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まとめ

・野兎病は昔の疾患ではない

→必ずいつか出会う疾患：ペットブーム、海外渡航増加、検査の発達

・野兎病のゲシュタルトは、ネコひっかき病と似ている

→動物暴露（±ノミ、ダニ）＋リンパ節腫脹＋インフルエンザ症状や不明熱

・動物暴露がある時の不明熱は、戦略をもって検査と治療に踏み切る

→適当に抗生剤出してはいけない、感染症専門医と相談を

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参考文献

N Engl J Med 2010;363:1560-8.　←飼い猫に噛まれて起きた野兎病の症例

　　　　　　　　　　　　　　　（面白いし勉強になる、本症例に近い

　　　　　　　　　　　　　　　　何の検査を出すべきか、参考になる）

The Pediatric Infectious Disease Journal  Volume 29,Number 2,February 2010←小児のアウトブレイクまとめた症例、野兎疹が52%に出現

Lancet Infect Dis 2016;16:113-24　←ヨーロッパの野兎病の状況が分かる

International Journal of Infectious Disease 71(2018)56-58　←日本のチフス型の症例

化学療法の領域　Vol.29,No.2,2013

化学療法の領域　Vol.33,No.3,2017

小児科臨床 Vol.70 増刊号2017

臨皮,35(12);1155-1160,1981←弱ったうさぎ捕まえてはいけない

日本臨床微生物学雑誌　Vol.26 No.3 2016.　←大原先生の妻りきの熱意がすごい