腹痛のみかた

腹痛の人に出会ったら


まずは病歴聴取ですが、

痛みがひどければ、

まずは鎮痛や診察、検査して

早く診断して痛みをとってあげましょう

痛みがそれほどでなければ、病歴聴取します

その場合、何度も言っていますが、

痛みの図を描けれるように、病歴をとります

Opqrst2 とか、old carとか

ゴロはありますが、

その通り病歴をとったとしても、痛みの図がかけないようであれば、

不十分です

もちろん、時間の制約や病歴をうまく語れない人、

痛みが強くてそれどころではない人がいるので、

現実は難しいです

ですが、しっかりした病歴聴取が出来ない言い訳ばかりしていると、

できる状況でも、ちゃんとできなくなりますので、

理想を目指す努力はしましょう


診察のコツは、3次元を意識するといいと思います

一次元目は平面的に痛みの範囲や痛みの強さのグラデーションを

頭に入れます

あたかも天気図のような感じで、痛みの強さが頭に入るイメージです

大事なのは台風の目のように、突出した圧痛点の有無です

二次元目は深さです

あたかも掌を魚群探知機のように、深部を探るイメージで触ります

どの層の異常かを掌で感じながら、触っていきます

三次元目は、時間です

時の流れに身をまかせると、所見が顕在化してきますので、

腹痛の診察は何度も行います

身体所見と検査データが解離した時

高齢者は身体所見をとるのが、難しいことが多いです


例えば胆管炎になったとしても、痛みがなかったり、

重症感がわかりにくいことは多々あります


なので、どうしても検査データ、画像に頼ってしまいがちですが、

検査盲信はよくありません


例えば、誤嚥性肺炎で治療後の寝たきりの高齢者で、

ある時の採血で、急に肝胆道系酵素が上がっていた

ということは、たまに経験があるのではないでしょうか


そんな時に頭の中では、

セフトリアキソン使ったから、偽性胆石症になって、

胆管炎を起こしてしまったかなあとか、


この人にERCPする〜？？

とか、

薬剤性だよね


とか

いろいろ、頭の中では考えます


しかし、一番大事なのは、検査データが本当に確かかどうかです


これまでの経過に逸脱したデータが出た時は、

必ずデータの信憑性を疑います


人の手で、採血が行われ、

人の手で、検査されますので、

間違いは起こりえます


なので、検査を盲信するのは危険です


文脈や身体所見と解離しているデータは信じられません


データよりも身体所見を重視しましょう


ですが、

データは無視しろ、と言っているわけではありません


変な検査結果は、再検しましょう

ということです


当たり前かもしれませんが、その一手間を省くと


胆管炎でない人にERCPをしてしまったり、

手術をしてしまったりと、大変な医療事故を招きます


何か変だ

と感じたら、検査は再検しましょう


入院中の見せかけの肝胆道系酵素上昇、T-bil上昇は、

実は偽物(つまり、他人の採血結果を見ている)かもしれません


偽性胆管炎(と、勝手に名付けました)にご注意を



言いたかったことは、検査と身体所見が解離した場合、

信じるのは、身体所見です

ということです

血尿とショック

血尿とショックの組み合わせは相性がよく、

たまに出会います

尿カテが留置されており、施設入所者というセッティングが多いです

そして、たいてい、カテの交換後です


交換後、バイタルよくて、血尿があっても止まるだろうと様子見られて、

でも、やっぱり止まらず、夜間に救急搬送になる

というのは、よくあることです


そんなときに、このショックは、

出血性か、敗血症性か

ということで、悩みます


皮膚を触ったりして、warm shockか、cold shockかを考えますが、

それだけで、鑑別してはいけません


敗血症は早く抗生剤を入れないと予後が悪いので、

出血性ショックかもしれなくても、

まずは血培をとって、すぐにGNRをターゲットにした抗生剤を入れます


輸血するかは、輸液の反応性みてからでもいいです


輸血は迷いますが、血培と抗生剤は迷いません

検査は、血液検査や凝固の検査を行い、

画像は、超音波やCTを行い、

血尿の原因とドレナージすべき部位があるかを確認します


血尿の場合は膀胱タンポナーデが心配ですので、血尿が止まったからといって、

喜んでいてはいけません

膀胱タンポナーデを防ぐためには、膀胱洗浄しないといけません


まずは留置されているカテがしっかり膀胱内にあるかどうかを確認しましょう


膀胱内にバルンがなければ抜去して、新しいカテを挿入する必要があります

しかし、難しければ、あまり無理せず、早めに泌尿器科Drに相談しましょう

無理に頑張ると、偽尿道ができてしまうこともあります

低体温

低体温

寒くなった影響もあってか、低体温が増えてきました

鑑別はたくさんありますが、実際は思考過程は単純です

低体温の原因は１つとは限らず、

複合してくることも多いです

結局、最初は原因がよくわからないので、

全部考えなければなりませんが、

急ぐ順があります

低体温の場合は、いつもルーチンで考えていきます

①まずは、感染症、敗血症を疑います

感染のフォーカスが分からなくても、血培は取っておくべきです

感染症でいつも悩ましいのは、だいたい意識障害があるので、

髄膜炎を疑い、ルンバールするかどうかです

血培は迷いません

ルンバールは迷います

復温しても、意識障害が遷延するようであれば、

ルンバールは閾値低めに行うのが良いと思われます

②次に、中枢神経疾患の存在を考えます

パーキンソニズムを呈するような疾患が低体温を起こすことが多いです

しかし、既存の疾患がわかっていれば簡単ですが、

背景疾患が不明な場合もあります

意識障害を伴っていることが多いので、

頭部CTも行われることが多いです

出血や血腫や水頭症は確認すると思いますが、

脳幹や小脳の萎縮くらいはチェックしてもよいかもしれません

③内分泌疾患

甲状腺機能低下や副腎不全は有名ですが、頻度は多くない印象です

チェックはしますが、ステロイドを最初から入れるかは迷います

ショックなら、臨床状況からステロイド入れることもあるでしょう

なので、どこでステロイド入れるか迷いながら、経過を見ることも多いです

④薬やアルコール

アルコールはよくありますが、

アルコールだけと決めつけてはならないので、最初からは考えません

⑤その他です

低体温の何が難しいかというと、

原因と結果が混在することです

消化管の運動が悪く、嘔吐したりすると、

意識も悪いことが多いので、

誤嚥性肺炎を合併したりします

そうすると、肺炎の影響で、

敗血症になり、低体温になったのか

よくわからない

ということはよくあります

このモヤモヤ感は低体温を診療する上で、つきまとってきます

治療は復温するときに不整脈が起こるので、

極力刺激を与えないように、管理しましょう