ケアディスカッションの考え方、進め方

解説動画

朝カンファレンス 〜よく診断できました〜

今日の症例は発熱外来にやってきた中年男性でした

（※症例は加筆・修正を加えてあります）

発熱外来の特殊性（検査閾値が高い、検査だけして対処療法になりがち）がある中で、

しっかり診断がつけられて素晴らしいプラクティスでした

いつもまずは薬で鑑別を！と言っていますが、

知らない薬を見ると、フリーズしてしまいますね　笑

研修医の先生の気持ちがわかりました

出したことない薬の副作用が思いつきません・・・

デュピクセントの意外な副作用！なんて知りません

ということで、調べるしかありません

IL6阻害のアクテムラはCRPが0になったり、

憩室炎の穿孔や蜂窩織炎が起こったりします

今はたくさんの生物学的製剤が出ていますので、

毎回調べるしかありませんね

今回はあまり関係なさそうではありますが・・・

腹痛は腹部全体にあるようです

間欠的ではなく、持続痛というのがポイントですね

夜中に3時間ごとに排便に行っているのも変ですね

ただ、排便で改善しているわけでもなく、下痢でもないようです

しぶり腹？なのでしょうか？？

だるさが強いと聞くと、心筋炎、肝炎を疑います

ぐったりして、末梢がやや冷たくて、

顔色が悪かったら、すぐに心電図をとります

コロナでも心筋炎はありますので、

注意しないといけないですね

元気で仕事している大人が病院に来ている時点で、かなり身構えます

腹痛の診察方法ですが、いつもの三次的診察で考えます

平面で自発痛はどこか、圧痛はどこか、最強の圧痛点はどこか

この3つを分けて考えることが重要です

自発痛があるのに、圧痛がないとなると、

それは放散痛かもしれません

今回の症例では腹部全体に自発痛があります

そして両側の下腹部に左右差なく、圧痛があります

最強の圧痛点はありません

ただ肥満でぽってりしていると、圧痛が明確でないことがあります

脂肪でブロックされているイメージです

次に深さを調べます

深い触診で圧痛があり、表面ではなさそうです

腹膜刺激徴候はないみたいですね

最後に時間経過です

痛みの移動などはなかったようです

となると・・・鑑別は？？？

感染性腸炎かな〜って思いますよね

夜中に何度も排便に行っているのは、腸蠕動の亢進？

倦怠感や関節痛は、ウイルスやキャンピロの全身症状？

感染性腸炎を疑ったら、次に感染部位を考えます

いわゆる、青い腸炎と赤い腸炎です

青い腸炎は、小腸型で下痢や嘔吐がメインです

赤い腸炎は、大腸型で発熱や腹痛、血便がメインです

そして、どちらの特徴も兼ね備えているのが、

紫の腸炎（と勝手に名付けました）で、回盲部型です

この部位を分けるメリットとしては、そこに悪さしやすい微生物がいるためです

便の培養を出すときは、必ず何菌を疑っているかを伝えなければなりません

そのために、この知識が必要になります

小腸：VECA

回盲部：CYS

大腸：SEC

感染性腸炎

本来ならばUSをして壁肥厚のある腸管を見つけて、

虫垂炎と憩室炎を除外して、「腸炎ですね」と診断したいですが・・・

ここは発熱外来です

USのハードルが高いです

ということで、いつものプラクティスを取りにくいので、

余力がありそうなら、コロナ検査を行い対処療法で帰宅になりそうですが、

実際は・・・

実際は採血、血培、造影ルートをとった上でCT検査が行われました

結果は、糞石が詰まった虫垂炎でした

手術が行われ壊疽性虫垂炎の診断となりました

もう少し診断が遅くなれば、破裂しており、

もっと治療期間が長引いていたでしょう

ここで診断できてよかったと思います

虫垂炎は訴訟になりやすい疾患です

なぜなら、元気な若い人に多く、診断が遅くなった場合、

適切な処置が行わないと悪化して亡くなることもあります

適切に対応できれば、転機は非常によいですが、

時に転機が悪いことがあるため、悪かった時に訴訟になりやすいです

そして、診断が難しいということも理由の一つです

虫垂炎の診断の難しさの原因

①患者背景の要因：妊婦や肥満体型だと、腹部の診察が難しい、

痛み止めをのんでいる、小児や認知症、精神障害の方は訴えをうまく伝えられない

②医者側の要因：感染性腸炎という思い込み、発熱外来バイアス

③解剖学的要因：虫垂の部位がいろんな場所にある

これらの要因のため、典型的なゲシュタルトでない虫垂炎はたくさん存在します

「非典型こそ典型」と言われるくらい虫垂炎は、千差万別です

左下腹部が痛い虫垂炎

押しても全く痛みのない虫垂炎

不明熱化していた虫垂炎

などなど

「え〜！アッペなの！？」と叫んだことがある医師は、たくさんいると思います

というわけで、一般論ではありますが、

感染性腸炎だと診断しても必ず、虫垂炎の可能性は0ではないということを伝えて帰す必要があります

その時の伝え方としては、

「〇〇の理由から暫定的に感染性の腸炎と考えています。

　ですが、虫垂炎という病気があって、

　虫垂炎は右下腹部に痛みが出る病気です。

　〇〇さんの症状は△△という部分で虫垂炎らしくはありませんので、

　今はあまり疑ってはいません。

　ですが虫垂炎は、時間が経つと症状がはっきりして来ることが多いです。

　今ははっきりしていませんが、今後の経過次第では虫垂炎かもしれません。

　なので、お願いがあります。

　右下腹部を時折、押してみて痛みが強くなってきたら、それは虫垂炎かもしれません。

　歩いたり、咳をして響いてくるのも同じです。

　その場合は再度、病院を受診してください。」

みたいな感じですね

外科医の視点

肥満の人は診察が難しいが、USやCTの評価がしやすい

→内臓脂肪のせいで、表面から押しても最強の圧痛点がはっきりしないこともある

　一方、画像は脂肪の中に腸管が浮いて見えるので虫垂は同定しやすい

逆に、若い痩せた女性は診察は容易だが、USやCTでの評価が難しい

→内臓脂肪がないので、外からは診察しやすい

　一方、画像になると腸管や卵巣との区別が難しい

確かにな〜という感じです

勉強になりました

まとめ

・発熱外来での検査のハードルは高い

→重症感を見極められるセンスを磨く必要がある

・感染性腸炎を鑑別にあげたら、部位は？菌は？を考える

→帰宅時は必ず、「虫垂炎の可能性について」のコメントを添えて帰す

・虫垂炎は非典型こそ典型

→典型的な経過や所見でないからといって、除外できるものではない

NEJM 〜最終診断は身近なあの疾患！〜

今回のNEJM のケースレコードも勉強になりました

鑑別は膨大に上がるのでいろんなことを考えなければいけないのですが、

灯台下暗し的な感じがありますね

鑑別をあげるいい練習になりました

この疾患も除外の上に成り立つということがよくわかりました

膠原病の人が何か具合が悪くなった時は3つ考えます

①その膠原病の増悪：血管炎の肺胞出血

②膠原病の治療による影響：MTXやPSLなど

③その他：他の感染症

この時点では見逃せない疾患は気管支結核であり、

ありそうな疾患としては誤嚥性肺炎となりました

誤嚥している背景が何かが気になりますね

拡張している食道を見たら、アカラシア、偽性アカラシア、食道癌、強皮症を考えます

肺炎の治療が日本と全然違うのでびっくりしますね　笑

普通はグラム染色して、抗生剤を選びますが、

グラム染色しないとこうなるのですね・・・

やはりグラム染色の重要性を認識します

そして気軽にキノロン系は使って欲しくないですね　笑

これは上級医の怒りを買いますね

理由は、LVFXで結核がpartialに治療されてしまうからです

結核の否定ができていない状況で安易にLVFXを投与することは、

禁忌レベルだと思ってもいいと思います

治療して退院して、またすぐに肺炎になっています

この経過は3つですね

①過敏性肺臓炎

②partialに治療された結核

③誤嚥性肺炎が再燃

CTでtree in budの結核を示唆する所見がありました

言わんこっちゃない・・・という感じですね

結核を考えた時のクラスターとしては、

NTM、真菌、サルコイドーシス、腫瘍、誤嚥、リウマチによる慢性気管支炎ですね

BALの結果はかなり大事ですね

分画も大事ですが、微生物検査も重要になります

カンジダが生えてはいますが、

カンジダ肺炎は激レアさんです

痰から生えてもコンタミのことが多いので、

安易にカンジダ肺炎と診断してはいけません

今更ではありますが、今回の症例はコロナ時代ではなさそうですね

好中球優位であることは、細菌性肺炎、真菌性肺炎、誤嚥性肺炎、膠原病肺、気管支炎を示唆します

嚥下障害がたまにあったようです

嚥下障害からの誤嚥性肺炎説が一番有力な気がします

喘鳴が毎回ありますね

喘息として治療されても改善していません

そんな時に考えることがあります

喘鳴をみた時の3ステップです

もちろん、stridorではないことを確認してからです

喘鳴の見方

RPはあってもよいかもしれませんね

MDS背景の人はPNっぽい所見を呈することがあります

RPもMDSの人に合併してくることがあるので、

もしかしたらトリソミー8とかあるかもしれません

マルクを検討するのはありですね

RPかどうかは、気管軟骨の肥厚や炎症をみたり、

耳介や鼻、目、心臓をチェックすることが重要です

ここでグラム染色がようやく出てきました　笑

好中球が多数いて、porimicrobial paternだったようです

つまり、我々が一番よくみるグラム染色のパターンですね

診断はズバリ誤嚥性肺炎でしょう

今後は誤嚥性肺炎の原因精査が必要になります

嚥下障害

ということで・・・・

結節性多発動脈炎で免疫抑制剤使用中の方の慢性、再発性の肺炎の症例でした

膠原病の増悪や結核、途中で出てきたカンジダ、MTXによる薬剤性、

経過からの過敏性肺臓炎などは丁寧に除外されていく過程がみれてよかったです

commonな疾患のuncommonなプレゼンテーションでした

誤嚥性肺炎もこういうパターンで来ることを再認識しました

ですが、色々ツッコみたくなるプラクティスもありましたね

・グラム染色しなさすぎ　→ 当初からしていれば、ここまでこじれなかったのでは？

・LVFX入れすぎ　→ 結核の診断をわかりにくくしている

・検査に踏み回されすぎ　→ βDグルカンやガラクトマンナンに振り回されていました　

自分達の日常のプラクティスはMGHにも負けてないなと思いました　笑

まとめ

・膠原病の基礎疾患がある人の症状増悪の考え方

→①膠原病増悪、②治療関連、③その他

・再発する肺炎の考え方

→①過敏性肺臓炎、②partial treatmentの結核、③誤嚥性肺炎

・誤嚥性肺炎の原因

→①嚥下機能低下、②意識レベル低下（咳反射低下）、③GERD

  まずは薬を疑うことから始める：今回はオピオイド

腰痛のアプローチをup dateしよう

國松先生も同じようなことを言っていましたが、

症候学は自分のセッティングにアレンジしないといけない

と思っています

自分なりに使えるように変えていく必要があります

多くの症候学のテキストのアプローチは、

誰かにとってはベストかもしれませんが、自分にとってはベストなものではありません

そんな鑑別考えないでしょ！？というものまで載っていたりします

症候学は自分が診ている患者さんの層にフィットしたものでなければなりません

症候学や診断学も進化しています

中でも「腰痛」はその最たるものではないでしょうか？

なぜなら、以前は原因不明の非特異的な腰痛と言われていたものは、

実は原因が判明することが多いと言われ出しているからです

                                            　　　　　　　　　　　　　　PLoS One . 2016 Aug 22;11(8):e0160454.  

さらにすごいのは、原因によっては治療が可能になってきています

ハイドロリリースのおかげです

筋骨格系の痛み診療は、新時代がきています

ということで、自分なりに腰痛のアプローチをまとめてみました

解説動画

ですが、これはあくまで自分用です

一人一人、使い勝手が良いアプローチは違うと思います

何度か試してみて、自分の置かれた状況に合わないと思えば、

自分なりにアレンジすることが重要です

皆様も自分なりのアプローチを確立していくことが、

症候学を学ぶ目標になるのではないか、と思います

 

上手な脳の使い方 〜あなたが最高のパフォーマンスを発揮するために〜

本日の症例はOP(器質化肺炎）でPSL6mg内服中のADL フルな70歳女性でした

2日前前からの微熱を主訴に来院され、前日にコロナ検査陰性でしたが、

微熱が続くため来院されました

結果的には、OPの増悪として対応された一例でした

 

発熱外来の特殊性

この時代、何か症状があれば発熱外来（つまりPPE着用や電話問診）でみることになります

発熱外来では診療スタイルがだいぶ変わります

発熱外来を担当していない人のために「発熱外来の特殊性」を列挙してみます

・トリアージが非常に重要

・物理的にも精神的にもアクセスしにくい（バイタル取りに行くのも一手間かかる）

・他の緊急性が高い疾患が紛れていることがよくある

→SAH、尿路結石嵌頓による敗血症性ショック、PCP、大動脈解離など実際にありました

・電話越しに重症感を把握しないといけない

・顔が見えないので関係性を作りにくい

・だいぶ待たされている症例が多く、相手がイライラしている

・コロナじゃなければ、熱源は明日以降でもいいか・・・という邪まな考えが浮かびやすい

発熱外来では無意識に

頭の中のワーキングスペースの半分がコロナかどうか？で埋まっています

脳で考えられることにはキャパがあります

今まではコロナ以外のことに100％力を注げていました

つまり、純粋に熱源はどこか？という問題だけを考えることができました

今はコロナかどうかに50％の力を注いでいる状況です

コロナの重症化リスクはどうか？

コロナを疑うような曝露歴はあるか？

コロナを見逃した時のインパクトはどうか？

ワクチンはうったか？

などを考え、問診をとらなければなりません

脳のエネルギーとともに時間も費やすことになります

そのため、50％の力と時間で熱源を探すことになります

さらに感染対策や感染の不安、相手のイライラ、慣れない電話での問診によって診断力が落ちます

おそらく、普段の30％くらいの力で熱源を探している状況だと思っています

そんな状況ですので、当たり前ですが診断エラーが増えます

診断エラーを防ぐための第一歩は、

まずは発熱外来という診療スタイルは、危ないという認識が必要です

たまには、臨床以外のこともお話します

自分の脳をうまく使う方法、

自分の最高のパフォーマスで働く方法です

参考文献：最高の脳で働く方法　デイビッド・ロック

「自分は要領が悪い」

「患者さんが増えてくると、キャパオーバーになる」

「仕事が終わらない」

そういった会話は、夜の医局では日常茶飯事です

自分もそうでした

夜遅くまでカルテを書いている自分に、

よくわからない優越感や満足感に浸っていた気がします

ですが、できれば要領よく働きたいとずっと思っていました

今では自分なりに工夫して、

要領がわかってきましたので、働き方のヒントをお伝えします

「医師の仕事は考えることではありません。　

　judgment(決断)ですよ。」　矢野晴美 先生

自分が研修医の時に言われた言葉です

この言葉の通り、医師の仕事は判断や決断をすることです

そして、決断するということは非常に脳のエネルギーを使う作業です

前頭前皮質は周囲の世界と自分の意識の関わりを司る中心的な部分です

ここで意思決定と問題解決を行なっています

前頭前皮質では物事を深く考え、何かを判断や決断する時に使われます

ただし、無限に考えることはできません

脳にはキャパがあります

この本では舞台というメタファーで語られています

前頭前皮質を役者たちが芝居をする小劇場の舞台に見立てるとわかりやすいです

何か考えが生じた時には、頭の中（舞台）に役者が登場します

例えば、PHSの電話でもいいでしょう

電話に出て何かしらの問題を聞かなければなりません

そうなると、脳内（舞台）ではPHSにかかってきた問題（役者）にスポットライトが当たってしまいます

今まで書いていたカルテにはスポットライトが当たらなくなり、

手を止めなければなりません

舞台には他にもたくさんの役者（問題）がいます

・10分前にかかってきた薬変更の依頼

・5分前にかかってきた指示変更の依頼

・今書いていたカルテの内容

・10分後に患者さんとの面談の約束

そして舞台の広さには限りがあります

舞台にあげられる役者にも限りがあります

そのため、誰（どの問題）を舞台に挙げるか、

記憶に留めておくべきかを考えなければなりませんし、

舞台に上がったら、どの役者（問題）にスポットライトを当てるかを判断せねばなりません

スポットライトを当てるというのは、その問題を解決・判断するという作業です

全ての役者にスポットライトを当てることはできません

問題は一つずつしか解決できませんよね？

これが優先順位をつけるということです

実は脳の中で最も優先すべきは優先順位をつけるということなのです

そして優先順位をつけることこそが、最もエネルギーを使う作業なのです

なので、研修医のみなさんがまずやる作業は、

①今日一日の仕事を書き出す

②時系列に沿って並べる

③優先順位をつける

となります

そして、それを紙に書き出すという作業が重要です

頭の中に覚えておくだけでもエネルギーが必要になるからです

頭の外に書き留めておけば、脳のエネルギーを温存できます

脳が使えるエネルギーには限りがあります

街中で車を運転する時、急発進しては急ブレーキで止まるような

ガソリンの無駄使いをする運転は誰もしませんよね

全然、エコじゃないです

ですが、脳のエネルギーは知らない間にそのように使っています

脳のエネルギーを上手に使うためには、

・優れた意思決定を行う能力（診断やマネージメント）は節約すべき貴重なリソースであると考えましょう

　無限に適切な判断ができるわけではありません

・エネルギーを消費する優先順位付けを最優先にします

　自分の仕事の中で何を優先させるかを決めることが重要です

　救急外来のリーダーになった時は自分は患者さんを直接みるのではなく、

　救急外来をまわすことを最優先とします

・最も注意を必要とする場面では、エネルギーが残っている時間にしましょう

　その時がわかっているのであれば、エネルギーを温存するか休んでおきましょう

・思考モード（エネルギー消費激しい）と作業モード（書類作業）の時間を分けましょう

・考えられる舞台は狭く、情報が多すぎると脳が処理できなくなります

　教育者は注意しましょう

・舞台にあげやすい役者（目に入った仕事）ではなく、最も重要な役者を舞台にあげることを心がけましょう

・一つの意思決定・判断が終わらなければ、次の操作を開始できません

　2つの意識的な知的作業を同時にすることはできません（二重課題干渉）

・マルチタスクは一番やってはいけません

　認知能力は8歳児並に低下するといわれています

・脳に警戒をさせてはいけません（SNSの通知の常時オン状態）

　複数の事柄に注意が分散することは、脳への負担が大きいのです

一方で何も考えずに物事を進めることができること「自動操縦モード」に入っている場合もあります

これは脳のエネルギーを使わず行えるルーティン動作です

前頭前皮質では主に意思決定や判断を行い、

ルーティン動作（反射や習慣といったりする）は大脳基底核で行われています

大脳基底核はパターンを旺盛に取り込み、ルーティン動作を3回繰り返すだけで、

長期増強プロセスが始まるといわれています

車の運転を考えるとわかりやすいのではないでしょうか

見知らぬ場所での運転は疲れますよね

それは前頭前皮質が働いているからです

一方、通い慣れた通勤の道の運転は疲れませんよね

それは大脳基底核が働いているからです

無意識に前頭前皮質から大脳基底核へのバトンタッチが行われます

そうなれば、注意を払うことなく、こなすことができるようになります

上級医が一度に多くのことをしているように見えるのは、

大脳基底核のルーティン動作をうまく使っているからです

救急外来はまさにです

救急外来で出会う主訴の多くは、すでに何度も経験しています

上級医の頭の中では、パターン認識されており、

何も考えずに反射的に動けるようにトレーニングされています

研修医のみなさんは、

まずはこの状態を目標にするのが良いのではないでしょうか

自分も2年目にたくさんの救急患者さんを見たときに、この状態になった気がします

勘違いしないで欲しいのは、これは悪い状況ではありません

何も考えずに診療しているわけではありません

むしろ逆です

もっと考えられるようになったのです

当たり前にやることにエネルギーは使わず、

さらに一歩先のことを考えるためには、必要な成長過程です

具体的に自分が実践している働き方

・今日行う仕事の流れを仕事行く前に確認

・病院に着いたら、朝一番に仕事の内容を時系列に沿って書き出す

・優先度が高い仕事をチェックする

・メールは見た瞬間に返す（2回開くのは時間の無駄）

・診察したらすぐにカルテを書く（その時間込みで回診する）

・頭を使わないでできる書類作業は、午前中にはしない（もったいない）

・本当に集中したい時は話しかけれない場所で行う（話しかけられると作業が中断して効率が悪い）

　例えば、透析の血液データチェック、外来予習

・マルチタスクはせず、一つずつ終わらせる

・テンプレを有効利用する

　主訴や処置ごとに作っておく

・家族との次回の面談日は、面談した時に決めておく

（また電話するのがもったいない）

・カルテの検索機能を上手に使う（カルテ種や検索ワードを駆使）

・明日の仕事を前日の寝る前に確認

いかがでしたでしょうか？

最初のうちは、働くことで無我夢中だと思います

いつの間にか時が過ぎて、疲れきった自分がいるのではないしょうか？

ですが脳の使い方を覚えると、

パフォーマンスはアップし、

皆さんの本領を発揮できます

意識すべきは、

脳のエネルギーを節約することです

仕事前に仕事の予習をして、

優先順位を決めて、

仕事中はマルチタスクをやめて、

覚えなくていいことは紙に書いて、

集中する時は集中します

決断や判断、優先順位を決めることに全精力を使えるようにします

どうしてかというと…

医師の仕事は決断することだからです