臨床は分からないことも多い、だが進まなければならない

 40歳　男性　主訴：蕁麻疹？と痙攣？

（※症例は修正・加筆を加えてあります）

皮疹は結局、よく分からないまま治ってしまうことが多く、

「何だったんだろう〜？？？」で終わってしまうことがあります

今回の症例のように臨床は分からないことも多いですが、進まなければなりません

その時の進み方が難しい症例でしたね

蕁麻疹と痙攣発作は、あまり聞かない主訴ですね

まず考えることは、アナフィラキシーとショック（痙攣発作）です

ただ、患者さんのいう「蕁麻疹」は真の蕁麻疹ではないことが多いです

患者さんのいう「蕁麻疹」は、「皮疹」くらいに読み取って聞くことが大事です

来院したら「皮疹」が本当に蕁麻疹なのかを確認しましょう

このような症例の場合、病歴（H）と身体所見（P）を順序立ててとるのではなく、

ABCアプローチが重要になります

まずはABCの安定を確認してから、H and Pにうつるのが良いでしょう

ということで、皮疹をみつつバイタルをチェックします

バイタルは問題ありませんでした

痙攣発作のふれ込みでしたが、痙攣発作は止まっており、意識も清明です

血圧がやや高めであり、illegal drugの使用や頭蓋内疾患はないかを考えたくなりますね

ABCは問題なかったので、ゆっくり病歴と身体所見をとります

皮疹をみると「播種状紅斑丘疹（macula-popular eruption）」でした

macula-popular eruptionの鑑別はたくさんあります

病態はこの3つを考えます

①薬剤（重症薬疹、SJS、DIHS）

②感染症（ウイルス、細菌）

③免疫疾患（AOSD、SLE、川崎病など）

ただ、皮疹をみただけでは鑑別は進みません

病歴や他の症状を聞いて進めていきます

よく出会う4つの疾患の鑑別の表を載せておきます

病歴を聞いてみると、最近、蜂に刺されたことがあるようですが、

それ以外には目立った曝露はありませんでした

蜂刺されはLLRという概念を知っておくと、余計な抗生剤を処方しなくてよくなるかもしれません

痙攣発作については、全身の筋肉が硬くなり突っ張ってしまったようです

意識はあり、強直性発作とも違うようです

抗ヒスタミン薬はてんかん発作の閾値を下げて、

小児では痙攣発作が起こりやすいという報告もあります

この方の場合、3剤も抗ヒスタミン薬を内服されているので、

小児ではありませんが、てんかん発作が誘発された可能性もあります

痙攣発作はとりあえず置いておいて、皮疹の鑑別を進めていきましょう

ただ病歴上は皮疹と微熱以外には全く症状はなく、

身体所見上も鑑別が進むような所見はありませんでした

となると、血液に頼るしかありませんが・・・

血液検査でも目立った異常はありませんでした

ここまでの情報をまとめると・・・

生来健康な40歳男性が来院の3日前から出現した皮疹（MPE）と痙攣発作で救急車にて搬送されました

来院時はバイタルは安定しており、痙攣発作は頓挫しており、意識は清明です

ただ発熱と皮疹（MPE）がありました

抗ヒスタミン以外に新規に使用された薬剤はなく、

感染のfocusを示唆する症状や所見はありませんでした

血液検査では軽度の炎症反応高値のみで、好酸球増多や肝酵素上昇、異型リンパ球上昇はありませんでした

情報が出揃ったところで、この後どうしましょう？

色々な意見が出ましたね

皮疹のアプローチは、皮疹＋αで考えるのが大事です

有名なのは、fever and rashですね

成人患者の急性発熱 + 全身性紅斑 ~問診だけで診断を試みる~

JHOSPITALIST Networkより

こちらでは・・・

Fever & generalized rashをみたら

 1 shockの有無を確認

 2 2ヶ月以内の薬剤歴を確認 

3 海外渡航歴を確認 

4 性交渉歴を確認

 5 その他のウイルス性疾患の可能性を確認

 6 問診だけでは診断困難な疾患を想起

という流れで解説されています

今回の症例では・・・

 1 shockの有無を確認：なし

 2 2ヶ月以内の薬剤歴を確認：抗ヒスタミン薬のみ（アレグラ®︎） 

3 海外渡航歴を確認 ：なし

4 性交渉歴を確認：なし

 5 その他のウイルス性疾患の可能性を確認：発熱と皮疹以外に症状なし、明らかな曝露もなく、特定の感染症を想起できない

 6 問診だけでは診断困難な疾患を想起：？？

でした

feverもない場合、一般的な外来で皮疹を見た時の考え方を示します

感染症の三角形と似ていますが、

真ん中に患者さんの背景や全体像があります

部位では皮疹の分布（マクロとミクロ）を考えます

病態では病理をとったらどうなっているかを考えます

そして治療を考えます

参考：誰も教えてくれなかった皮疹の診かた・考えかた

背景：生来健康

　免疫（体内）：体外から入った何かが、免疫機序を介して皮膚を攻撃しているパターン？

　曝露（体外）：明らかな曝露はない

　余力：全身状態は悪くはない、皮疹以外には微熱、痙攣発作

部位：マクロは顔面、体幹の全身に紅斑丘疹型

　　　ミクロは表皮は問題なし、真皮の問題

→この時点で「中毒疹」ということができます

　「中毒疹」は病名ではなく、症候群です

病態（病理）：MPE型藥疹の病理組織像の特徴は、空砲型の境界型皮膚炎、海面状皮膚炎です

　　　　　　　表皮真皮境界部には空胞変性を認め、真皮浅層の血管周囲に

　　　　　　　リンパ球や組織球、好酸球の浸潤がみられることが多いです

　　　　　　　通常、角化細胞の壊死像はありません

　　　　　　　角化細胞の壊死があると多型滲出性紅斑（EM）の病理像になります

治療：皮疹の原因となった疾患の治療がメインになりますが、

　　　それが分からない状況です

　　　被疑薬があればもちろん中止します

　　　対処療法としては、外用薬と内服薬、点滴があります

　　　表皮の問題ではないので、外用薬は効果は乏しいでしょう

　　　今回は真皮の問題であり、内服薬や点滴での治療が望ましいです

　　　ですが、アレグラ®︎が被疑薬になっており、

　　　抗ヒスタミン薬でのてんかん発作の可能性も否定できないので、

　　　使いにくいのが現状です

ということで、原疾患が不明であり、特異的な治療は難しく、

対処療法の抗ヒスタミン薬も投与しにくい状況です

強いて言えば、抗ヒスタミン薬を中止することが治療になるかと思われます

では、dispositionやmanagementはどうしましょうか？

この場合、薬剤性の可能性が下がったので、ウイルス性の可能性が上がっています

＜ウイルス性疾患（ウイルス性にみえる細菌を含む）を疑った時の考え方＞

①致死的な疾患を考える ：SFTS、日本脳炎、出血熱系のウイルス（デング）、腸チフス、リケッチア、レプトスピラ

②感染対策が重要な疾患を考える：新型コロナ、麻疹、風疹、パルボ、水痘、梅毒、HIV

→同居者に妊婦と免疫不全者がいるか

　予防接種歴を確認する

　隔離するのであれば、解除はどのタイミングか

③治療可能なものを考える：水痘、新型コロナ、梅毒、マイコプラズマ、リケッチア、溶連菌、ヘルペス

④すぐに検査できるものを考える：麻疹、風疹、EBV、CMV、パルボ、梅毒、HSV、溶連菌、リケッチア、肝炎ウイルス、HTLV1、HIV

⑤治療できない・検査も容易ではない：エンテロ、エコー、コクサッキー

①は誰しも考えると思いますが、問題は②です

今回の症例は奥さんが妊娠していたため、dispositionやmanagementを迷います

風疹やパルボ、CMVであった場合、

先天性疾患のきっかけになってしまうので、注意が必要です

今、妊娠何週目か？

妊婦さんのワクチン接種歴や抗体価、既往はどうか？

同居しているのかどうか？

他の代替疾患があるかどうか？

などを聴取する必要があります

③に関しては、自然に治ってしまうものも多く、必ずしも治療は必須ではありません

④の検査結果を見てからの治療でもよいと思います

ただ、疑った疾患の検査を全て出すわけにもいきません

病歴や症状から疑わしいものから順に検査していきます

診断する価値があるもの、つまり、practiceが変わるものだけ検査します

今回の症例は結局、入院して皮膚科の先生にコンサルトし、

アレグラを含めた抗ヒスタミン薬は中止となり、

「中毒疹」の診断でジスロマックが導入されました

翌日には皮疹は軽快傾向であり、退院となりました

結局、皮疹がなんであったかは不明で、

マイコプラズマやHSVの抗体は陰性でした

ジスロマックが効いたかも謎です

冒頭に述べましたが、臨床では分からないことも多いのが現実です

ですが、医師は分からないながらに、何かを決めなければなりません

その時の大事な考え方としては、

「北海道を目指すのであれば、南にさえ行かなければよい」という考えです

最短距離で北海道を目指す必要はなく、多少間違って東や西へ行ったとしても途中で修正して、北を目指せばよいのです

ですが・・・

極論、南に行ったとしてもよいです

一番やってはならないのは、修正しないことです

「やりっぱなし」はご法度です

南に行ってしまったという自覚があれば、それも情報の一部であり、

診断に有用です

例えば今回の症例であれば被疑薬であるアレグラ®︎の服用を続けることで、

皮疹が悪化してしまうことです

間違って服用させてもよいですが、皮疹が悪化した場合に再考して、

途中で修正することが大事です

CQ、抗ヒスタミン薬で皮疹は出るのか？

出るようですね

特に最近はディレグラ®︎のAGEPが話題のようです

ディレグラには、アレグラも入っているので、

アレグラ®︎だけでもAGEPや皮疹は起こります

アレグラ®︎の添付文書にも蕁麻疹の副作用の記載があります

蕁麻疹に使う薬で蕁麻疹が出るなんて勘弁してほしいですね　笑

まとめ

・臨床は分からないことが多いが、進まなければならない

→「反対側へ進まなければよい、途中で修正すればよい」と考えると、

　一歩を踏み出しやすくなる

・皮疹のアプローチは色々ある

→fever and rashで考える

　三角形で考える

・ウイルス性疾患を疑った時の5つのアプローチ

→①致死的な疾患を考える 

　②感染対策が重要な疾患を考える

　③治療可能なものを考える

　④すぐに検査できるものを考える

　⑤治療できない・検査も容易ではない