神経内科の難しさ

神経は苦手ですという人は多いと思います

色々な原因はあるとは思いますが、

その一つに神経診察を上手にとれないという事が挙げられます

自分のとった所見に自信がない

ということはよくあります

でも本当に難しいのは実はこの先です

とった異常所見をどう解釈するか、です

普通は自分のとった診察や病歴をもとに、

鑑別診断を組み立てます


神経診察以外の診察での異常は、嘘がない事がほとんどです

例えばcrackleや心雑音、反跳痛や筋性防御、関節腫脹などなど

診察で拾った異常を足場に、診断にたどり着きます


しかし神経診察でとった異常を足場にして進むと、

正しい診断にたどり着かないことがあります

なぜなら、神経診察の多くが患者の機能に依存しているからです

特に感覚の異常は、慎重に判断します


本当に異常として捉えてよいかを考えるというステップが

他の診察とは異なり、必要になってきます


本当に異常としてもよいかは、

解剖学的に矛盾がない事(これが一番大事)

何度とっても、誰がとっても同じ所見が出る事(再現性がある)

病歴に矛盾がない

感情に矛盾がない(ヒステリーの人は、あまりびっくりしない事が多い)

自分では意図しても出来ない異常がある
(眼球運動は片側だけ、動かせなくする事も出来る特技の人もいる)


といった事を考慮します


神経診察の異常には、

足場にしてよい異常と足場にいてはいけない異常があります

診断に迷った時は、まずこの二つを分けて考える事がkeyです

自分自身が、神経診察が難しいと思う理由は、


神経診察をとるのも難しいし、自信がない

とった所見を異常としてよいかもわからない

異常であると判断したが、解剖学的にどこが異常か分からない


自分なりの解決策は、

神経診察に慣れる

とりあえず時間があれば、入院してきた患者全員、神経診察してみる

神経診察が得意な先生の診察をみて、自分の診察と引き算して、

何が自分と違うか、考える


とった所見を異常としてよいかわからない時は、

足場にしてもよい異常だけで、考えてみる


どこに異常があるか分からない時は、解剖の教科書を開いて適宜確認

自分で解剖を描けるようにする


これの繰り返しですね

紫斑

皮疹はどんなに目立っていても、意識しないと見えません

それは患者さんも医者も同じです

皮疹が主訴でない場合、

患者さんは皮疹に気がついていることは少ないです

なのでROSで、皮疹はありますか？

という質問はしてもいいですが、あまり意味はありません

皮疹はない

と言われても、気にせず皮疹を探しに行きます


よくやるのは、心音や呼吸音を服の上から聞くのではなく、

皮疹を見るために、服をあげてもらって皮膚の様子を見ます


でも狙っていないと、皮疹は素通りされます

狙ってみていない場合の皮疹は、

目で見えているはずですが、脳にはストックされず、

記憶からすぐに消えてしまいます


なので、どんな症候群でも皮疹が診断のヒントになったり、

診断のkeyになる時もあるので、狙ってよく見る癖をつけたいものです


例えば、原因不明の痛みの人です

診断は不明だが、鎮痛剤処方し帰宅

このプラクティスは、よくあるのですが、

必ず帰すときに、ブツブツが出たら帯状疱疹なので、

また来てくださいね

という言葉をつけて帰す事が重要です

そしてカルテに一言、皮疹なし

とかいておく事が重要です


今回は紫斑についてです

ご高齢の人の前腕をみると、紫色の紫斑ができている人が非常に多いです

あまりに多すぎて、紫斑をスルーしてしまい、

もはやカルテにも書いていないことが多いのではないでしょうか

紫斑の重要性は、文脈によります

健康な高齢者に時折できるちょっとした前腕の紫斑と、

昨日から発熱と頭痛があり、

本日は意識がぼーっとしいる人の紫斑では訳が違います

紫斑は重篤な疾患が多いので、

慎重に構えた方が良いです


よく、触れるか触れないかで、

血管炎かどうか、分かるとされていますが、


高齢者のルーズな皮膚では触れない紫斑でも血管炎のことはあります

なので、触れる触れないは教科書的にはそうだけど、

実際は難しい、という感覚の方が現実的です


触れないだけで、触れる紫斑の鑑別をカットしてはいけません


教科書的には、触れない場合は出血傾向を考えます


特に鼻出血や口腔内の粘膜出血は、

今後、重大な出血を起こす前兆とも言われます

血小板や凝固異常がある人で、毎日採血するのが憚られる人は、

口腔内の粘膜出血や硬口蓋の紫斑をチェックしましょう


入院中に気づかれるのは、看護師さんから、

採血の時、止血に時間がかかります

という一言です


抗凝固薬を使ってなくても、凝固が延長することはあります

絶食の人に抗生剤が入っている時で、

さらにその抗生剤がスルペラゾンやセフメタゾールが使われている場合です

他の抗生剤と違い、この抗生剤はワーファリンと同じような働きで、

凝固の異常を来します

腸内細菌叢云々ではありません


なので、胆管炎や胆嚢炎、憩室炎、虫垂炎といった

絶食になりがちな疾患の時に、

これらの抗生剤が使われることが多いので注意が必要です

しかしこれらの疾患は短期的に治療される事が多く、あまり問題にならないと思います


一番は上記の疾患がこじれて、膿瘍になった場合です

長期の抗生剤投与が行われて、比較的状態が安定してくると、

凝固が採血で抜けることがあるので、

たまに凝固のチェックをした方が無難です

フレイル

 フレイルは最近、よく耳にする言葉です

とても大切な考え方です

小児の場合、PATというものがありますが、

老年医学でも同じだなと思いました

パッとみるのに対抗して、ジャッとみる

G(geriatric)ATでいいのではないかと思ってしまいます


色々、評価はありますが、

大まかにこの三つを考えればいいようです


高齢者に出会ったら、GAT ジャッとこれを評価しましょう

ただし、フレイルが流行りすぎて、

誰も彼もフレイルにみえてきて、

思考停止になっていないかが心配な今日この頃です

フレイルが進むのは年齢を重ねれば、自然な経過ですが、

その自然な経過を逸脱して、

フレイルが進むのが早かったり、

急激だったり、

変動があったり、

周りがおかしいといったりした時は、

何か介入が可能なものが、隠れているのではないか、

という思考プロセスは重要だと思っています

勝手にtreatble. フレイルと名付けました

中でも自分がフレイルを進ませているのではないか

という考えは非常に重要です

なので、まずやる事は、

疾患の検索ではありません

薬の整理からです

老年医学

老年医学は今後、内科医をやるなら、避けては通れない科です

小児科医が小児科を学ぶのに、

なぜか内科医は内科全般しか学んでいないのに、

高齢者をたくさんみています(みざるを得ないという事情もありますが)


やはり自分の外来患者さんを見ても、

どう考えても、学ぶべきは老年医学だなと感じさせられます

という事で、老年医学のスペシャリストに教えてもらいました

なんだか、小児科と同じですね

子供は小さい大人ではない

高齢者は歳をとった大人ではない

という格言ができそうな気がします

たくさん問題を抱えた高齢者に対して、

成人と同じようなアプローチでは失敗します

特に症候学の理論から、診断しようとすると失敗します

そのために編み出されたのが、老年症候群という枠組みです

疾患は何でもいいが、表現形として、

高齢者は、せん妄や食思不振、意欲低下、認知機能低下

といった同じようなプレゼンテーションで現れます

小児科と一緒ですが、

親がいつもと違うと言ったら、それは何かある

と口すっぱく言われてきたと思います

高齢者の場合、

主介護者がいつもと様子がおかしいと言ったら、

それは何かあります

慢性期はキャディー的なポジションで、

患者さんに寄り添って、ゴール(カップ)へと進みます

池ぽちゃしないように、安全にカップを目指します

ですが、一人一人、カップの位置が違います

しかもカップは目には見えないので、

本人、家族、周りの支えてくれる人と一緒に、カップを探します

決して、自分がクラブを握って、ボールを打ってはいけません

Asthma plus syndrome

咳喘息の市民権が得られ、吸入の薬が頻用されるようになり、

喘息で治療する人は以前よりも多くなった印象です

吸入で上手くいく人が多いですが、

まれに治療に反応がなかったり、

頑固で発作を繰り返す人がいます

そんな時は本当に吸入出来ているのか、

コンプライアンスはどうかという事をチェックします

空になっても気がつかない人もいますし、

しっかり吸えていない人もいます

エピペンと一緒で、手技が必要な治療は、

適切に行わなければ意味がありません

確かめるには、自分の目の前で実践してもらうことしかないです

自分で見ている時間がなければ、薬剤師の人に確認をお願いしましょう


吸入の問題ではなければ、喘息ではない可能性や

他の疾患の合併を考えます

有名なのは、声帯機能不全ですが、

両方持っている人もいるので、注意が必要です


喘息ミミックとして、もう一つ忘れてはならないのが、

結核です

喉頭や気管支結核は排菌量が多いので、拡散のリスクが高く、

見逃しは重大です

排菌量が多いので、検査で引っかかりやすいということもあるので、

長引く咳や喘鳴の人には、一度は抗酸菌のチェックをしておいたほうが無難です



喘息ミミックでなく、ただ喘息が治りきっていない人の場合、

考えるのは、asthma plus syndromeです


ただ頑固な喘息という可能性もありますが、

背景に何かあるかもしれません

その時はこの人にステロイドを使って悪いことが起こるか

という視点で考えます

糞線虫はステロイドの使用で、播種を起こす事が知られています

お年寄りはいつどこで、糞線虫にかかっているかもはやわからない事があるので、

一度は鑑別にあげても良いかと思います

特に戦争で中国や東南アジアに行った事がある人は、

若い時に感染し、高齢になって発症することもあるので、

そういう病歴をとります

戦争糞線虫症と呼ばれることもあるようです

腸閉塞とイレウス

腸閉塞とイレウスは用語を使い分けることになって、

数年ですが、なかなか慣れませんね

意識的に使い分けないといけないですね

腸閉塞のCTの見方です

まずはSMAをチェックします

そして次に上部消化管を追います

次に下部消化管を追います

上と下のどちらかで詰まっていると、診断は容易なので、

まずは小腸以外で詰まっているかを確認します

そしてヘルニアを探します

特に鼠径や大腿、閉鎖孔ヘルニアを見逃すと、

恥ずかしいので、しっかり探します

ヘルニアあったらラッキーくらいで、見に行きます

なかったら残念です


内ヘルニアは見慣れないと難しいですし、実際よく分かりません

が、特徴的な所見は知っておく必要があります

袋に包まれた塊のような腸管を探します

ヘルニアでもなければ、どこで腸が閉塞しているかを探します


力技で口側から追っていっても良いですが、

狭窄近くには、幾つかサインが知られています

それをまず探して、その近くに狭窄がある！と信じて、探したほうが

効率が良いです


当たり前ですが、パンパンに腫れた腸管の先に狭窄があることが多いです


あとは小腸の中に便のように、

液体と泡沫状のものが入り混じっているsmall Bowel feces signというものがあります

これも近くに狭窄があるよ

という目印になります

やばい所見も知っておいたほうが良いです

特にbeak signが2箇所あれば、closed loopになってしまっていて、

保存的には治療は難しい可能性が高いです

上記は腸管の血流に関しては触れていないので、

血流の評価も別に必要です

間欠性跛行

間欠性跛行はよくある訴えです

まずは神経性か、血管性かを見極めるところから開始です

病歴である程度のあたりをつけて、腰椎のMRIに進むか、

ABI検査に進むかを検討します

血管性らしければ、ABIを行い、さらに血管を広げる処置が必要そうならば、

アンギオや造影CTを行います

血管性の時に幾つか注意点があります


動脈硬化性のリスクが多少あっても、

急速に進行する時

左右差が顕著な時

若年者

症状の変動がある時

内科的な治療を行っても反応しない時

冠動脈起始部や鎖骨下動脈、頸動脈も狭窄がある時

これらは動脈硬化以外で血流が悪くなっているのではないか

と考える必要があります

特に高安動脈炎や巨細胞性動脈炎は放っておくと、

動脈硬化の成れの果てみたいになることがあります

教科書的な不明熱で来ない症例もあります

不明炎症反応高値の事もあるので、

疑ったら、CRPとESRを早めにとりましょう

神経性でもない

血管性でもなさそうだ

でも病歴は明らかに間欠性跛行

というとっても困った症例に出会ったことがあります

整形から相談された症例でしたが、

神経性ではないから、精査よろしく

ということでした

色々精査してみると、結論はアミロイドーシスでした

ほとんど報告例はありませんが、

そういうこともあるのだなあと思いました

間欠性跛行は奥が深い