自動車の単独事故

自動車運転中に単独事故を起こして、救急搬送されてくることはよくあります

運転手が意識障害になっている時は、そりゃあもう大変です

ありとあらゆる事を考えなければなりません


昔から6Sとか、8Sとかで覚えるのですが、

いつも思い出せず、思い出すと毎回増えていってしまいます  笑

結局は想像力を働かせて、情報収集するしか解決策はありません

休みには県外者も大勢来られます

県外者が単独事故を起こして、意識障害もある場合、

病歴はとれない

既往もわからない

薬も分からない

意識障害があるが、頭部CTでは異常はない

血液検査でも意識障害をきたす異常はない


さて困った

ということになります

こんな時は医者というより、刑事になった気分で情報収集します

申し訳ないが、バックがあれば、中身を漁り、

お薬手帳やかかりつけがないか探します

かかりつけがあれば、電話して情報を集めます

携帯があれば、家族と思わしき人にかけて、情報収集をします

（この辺はプライバシーに配慮しなければならない倫理面と

    医学的な正当性の二つの正義が戦うところです）


あとは診察です

意識障害がある患者さんの診察は、身体診察の力が要求されます

バイタルや瞳孔、発汗、腸蠕動、腱反射、異常反射といった項目をとります

さながら、シャーロックホームズ気分で、原因を突き止めます


ここで大事なのは、何でも事故のせいにしないということです

頭を打って、脳震盪だろうと

安直に考えてはいけません



実例を挙げます

全く情報のない人が車の単独事故で搬送されて来ました

バイタルは問題ありませんが、意識障害があり、傾眠で病歴が取れませんでした

画像や検査では意識障害の原因が分かりませんでしたが、

呼吸数がやたらと少ないことに気がつきました

これはもしや、麻薬中毒？

と思い、バックを見ると、お薬手帳はありませんでしたが、

かかりつけと思わしき病院の名前がありました

電話して確認すると、全身に転移している大腸癌があり、

モルヒネを使っているとのこと


ナロキソンを使ったら、すぐに目が覚めて、

病歴を語れるようになりました


日本では麻薬中毒は少ないので、Do don'tというゴロで覚えるナロキソンですが、

使用機会は滅多にありません


自分がナロキソン入れたのはその一例だけです


やっぱり身体所見って大事ですね

ギランバレーかなと思ったら

ギランバレーは思いつくと、


ギランバレー来たー！

という感じで、ギランバレーにしか見えなくなります

足が動かしにくく、痺れもあり、先行感染もある

と来れば、ギランバレーを疑うのは当然です


ですが、ギランバレーに飛びついてしまって、

他の病気の鑑別が飛んで行ってしまうことが多々あるので、

一度冷静になる必要があります



基本的にこれがあったら、絶対、GBSともいえないので、

臨床像や身体所見、補助検査を用いて、総合的に診断します


大事なことは他の疾患の除外です

Stroke mimicならぬ、ギランバレーmimicです

大脳鎌の病変とかは知識的には大事ですが、

実際は稀です

でも一応チェックします



他にも鑑別すべき疾患は山ほど教科書的には挙げられますが、

一番の対抗馬は横断性脊髄炎です

両下肢の対麻痺となると、ミエロパチーが鑑別になるので、

しっかり診察しないといけません


ギランバレーを疑った場合は、

手足をチョンチョンと触って、

感覚は大丈夫ですかー？

という診察では、全然ダメです


チョンチョン診察は、内科医がよくやる感覚系の診察ですが、

ギランバレーの時は、レベル形成があれば、ミエロパチーを疑いますので、

しっかりと感覚を取りに行くことが重要です

ギランバレーのように思いついたら、

それにしかみえなくなってしまった場合、

ギランバレーに合わないような所見は、無視してしまうことがあります


ギランバレーに限ったことではありませんが、

人は見たいように見て、自分の都合の良いように解釈します



あれ？

何かおかしいな

と思っても、

まあいいか、大した所見でもないし、

カルテに書くほどではないな

という軽微な異常を闇に葬ることはよくあります


そんな時は、闇ではなく、

心の中に留めておいて、

いつでも取り出せるように注意を少しだけ傾けておきます


そうすることで、もう一度、新しい何かイベントがあったときに、

違う疾患をすぐに想起できるようになります



例えば、何となく物がダブって見える時もある、

日内変動があるような気がする

といった所見があれば、もしかすると、重症筋無力症かもしれません



何か変だなと思った時は、

その所見を大事にするといいことがあります

すぐに亡くなる可能性のある感染症

たくさんありますが、有名どころをあげてみます

いわゆる、

昨日元気で今日ショック

皮疹があったら儲けもの

という有名な標語がありますね

だいたい一緒ですが、

皮疹なくてもいいです

感染症ですぐになくなることがあるのは、

本人の余力にもよるところが大きいので、背景が一番大事です

リベドと潰瘍

リベドと下肢の潰瘍は鑑別すべき疾患が似ています

主には皮膚への循環不全が原因ですので、

血流が落ちる状況を考えれば良いという事になります

鑑別のコツは、悪化する誘引や季節、気温との関わりを探ります


例えば、

夏なら、livedo reticularis with summer ulcerationという疾患を考えます

冬なら、火だこや寒冷凝集素症、バージャー病、クリオグロブリン血管炎を疑います

コタツや電気ストーブに当たり続けて出来た皮膚所見は、

火だこと呼ばれ、見た目はリベドと潰瘍が入り混じり、ギョッとします

血管炎か！？と躍起になりますが、

病歴聞くとすぐにわかります

ストーブしか暖房器具がない貧しい独居老人に多い疾患です

ストーブを除去すると、凍死してしまうので、予防が難しく悩む事が多いです

白内障

内科以外の病気から、内科疾患が見つかることは多々あります

例えば、

眼科なら、ぶどう膜炎の精査で、サルコイドーシス

皮膚科なら、日光過敏の精査で、SLE

精神科なら、統合失調症かと思ったら、ヘルペス脳炎

などなど

他の科の先生とコラボする疾患は実に多いです

そういった、内科医と他の科の狭間に落ち込みやすい疾患が、

逆に非常に面白いです

だからこそマイナーと呼ばれる科に強くなる事が、

内科医の宿題のように感じます

今回は白内障です

白内障は高齢者の疾患ですが、

若年で発症していれば、やはり何か背景にあるかもしれません

白内障は水晶体が混濁する事で、視力低下をきたす疾患ですが、

なぜ水晶体が混濁してくるかは、はっきりとは分かっていないようです

原因が分からないので、

考えても無駄です

知っているか知っていないかの世界です

全身疾患に伴う白内障は実は色々あります

内分泌系や薬は落とさないようにしたいものです

他は、何かしら症状があるので、見逃すことはあまりないと思います

特殊な気胸②

若い元気な男性の気胸でも、血胸が伴っていると治療が変わります

自然気胸の5%くらいですが、血胸を合併する事があります

まあ自然に止まるだろうと甘く見てはいけません

大量出血でショック状態に陥る人もいるので、

施設によっては、血胸を伴う気胸の場合は即手術するところもあります

ドレナージチューブを入れるのはありですが、

初めから呼吸器外科に相談しておく事が大事です

特殊な気胸①

若年男性の自然気胸はあまり焦る事は少ないですが、

続発性の気胸の場合は話が違います


まずは診断が難しいです

基礎疾患は、COPDや間質性肺炎の事が多いかと思われますが、

呼吸苦や酸素化低下、胸痛が主訴でくる事が多く、

鑑別が心不全、心筋梗塞、急性増悪、細菌性肺炎、肺塞栓と多岐に渡ります

そのため、レントゲンで気胸と分かると、

診断がついて、ホッとするのと同時に、

ドレーンをすぐに入れるべきか？

という事になります

答えは

多くの場合で、すぐに胸腔ドレーンを入れるべきです

虚脱率は小さくても、臨床的に不安定ならば、入れるべきです


ルーチンで撮ったレントゲンでたまたま、うつった小さな気胸や

無症状の気胸の場合は、タイトフォローで経過観察もありですが、

救急に主訴としてくる時点で、不安定なので、大抵はドレナージの適応です


続発性の気胸は、若い元気な男性の気胸と同じように考えてはいけない

ということを覚えておきましょう