食べられない高齢者に食べてもらいたい時

症例　88歳　女性　　椎体の圧迫骨折で入院中

内服はリセンドロン、ドネペジル、アルファカルシドール

本人は腰の痛みの訴えが強く、トラムセットを入院後から開始している

入院の初めは食事がとれていたが、入院後食事量が減っていった

さあ、食べられない高齢者に対して、

どのようにアプローチしていけばよいでしょうか？

解説動画

入院中のトラブルはいつもの3つを考えます

入院中の発熱で使われますが、何でもいけます

意識障害でも食欲低下でも何でもOKです

つまり、

①入院のきっかけとなった原疾患に関連したもの

→今回であれば、転倒をきっかけに腰椎の圧迫骨折をきたしています

そのため、転倒によるCSDHが心配になります

また診断間違いというのもここで考えます

圧迫骨折だと思っていたら、化膿性椎間板炎や骨転移だったとかです

②入院中に行った介入（足したもの、引いたもの）

→入院すると、点滴したり、尿カテが入ったり、モニターがついたり、何かしらの薬が加わりますよね

それらの有害事象を考えます

足してないのに足しているということもあります

例えば認知症の人が自宅で自分で薬を管理していた場合、

出されていたアリセプトを全く飲んでいなかったが、

入院後からしっかり飲むようになってしまって、吐き気が出ているとか・・・です

逆に引いたものもあります

消化管出血や腸閉塞の人で抗精神薬が止まってしまった

もともと飲んでいた市販の薬を飲まないようになった・・・などです

入院後に実は足していないのに、足していることや

引き算されていることがあるので、ここは盲点になります

③その他の偶発的な事象

→入院中の病棟のコロナクラスターに巻き込まれた

たまたま鼠径ヘルニアになってしまったとかです

食べられない高齢者に出会ったら

①誰が何に困っているかを確認する

医者や周りのスタッフが食べてくれない患者さんに困っている

家族やケアマネが困っている

栄養士やSTさんが困っている

だが、本人は何も困っていない

ということはよくあります

食べられないことは、果たして何か問題なのでしょうか？

まずは、誰が何に困っているかを再確認しましょう

②食べられないのは、illness trajectoryの自然な流れかを確認する

自然な認知症や老衰の場合、食べさせる必要はないかもしれません

食べてもらいたくても、残念ながら不可逆なことが多いです

ACPが進んでいれば、そのまま自然な最期を迎えることもあります

一方、今までしっかり食べていた人がある時から急に食べなくなってしまった場合は、

急性期疾患が合併している可能性が高く、可逆性のことが多いです

この場合、原因検索が重要です

最も難しいのはacute on chronicな場合です

この場合も可逆性の要素があるので、原因を探しますが、

ACPを進めていく必要があります

③原因探し〜どうして食べられないのか？〜

むしろ今までどれくらい食べていたのか？から情報収集します

家族からの情報だけでなく、体重や血液データをいった客観的な指標も参考にします

食べられなくなった日の直前や数日前に原因があることが多いので、

年表を作ってみて、因果関係のある事象を検討します

病棟が変わった、食形態が変わった、

転倒した、点滴が始まった・・・など

何かしらのきっかけを探ります

そして、診察や検査で急性期疾患が起こっていないかを探します

検査は盲目的に上部・下部消化管内視鏡をすればよいわけではなく、

疾患を狙う必要があります

血液検査で高カルシウムや甲状腺、コルチゾールを狙います

腹部CTではいつの間にか、（大腿・鼠径）ヘルニアはたまにあります

頭部CTではいつの間にか、CSDHや小脳出血もよくあります

骨盤CTではいつの間にか、恥骨や圧迫骨折もよくあります

頭部MRIではいつの間にか、視床梗塞や小脳梗塞もよくあります

高齢者や認知症の方の診察には限界があります

画像に頼らざるを得ない部分がありますので、診察の限界は知っておきましょう

正直、何でもありなので、ICUのカルテのように「by system」で考えることが重要です

検査については、侵襲性が低いものからやっていきます

そして、ここからの話は器質的な原因が見当たらなかった場合の話です

まず、何をやるか？です

まずやることは、自分の目で食事風景を見ることです

そして、食事介助をしてください

そうすれば、半分くらい原因がわかります

電子カルテの温度板を見たり、看護師さんから情報を聞くのではなく、

直接見にいきましょう

百聞は一見にしかずです

食事がとれなくなった高齢者は、

パズルの1ピースが欠けているような状態だと思ってください

何かが足りない（もしくはいらない）状態なのです

目の前の患者さんに食事をとってもらいたいのであれば、

その何かをひたすら探し続けることが、求められます

それはとても根気と労力がいる作業です

そのため、多くの医師はパズルのピースを探すことを諦めて、

胃瘻を作るかどうか？という選択肢を提示し始めます

胃瘻を作った方が楽だからです

誰が楽なのでしょうか？

もちろん、医者です

なので、最初の質問に戻る必要があります

誰が何に困っているか？です

医者が食べられない患者さんに困っているから、その解決策として胃瘻を作りました

という事態が日本中で起きています

胃瘻を作る前にやれることはたくさんあります

患者さんが求めているのは、胃瘻というピースではありません

食事がとれない原因がはっきりしない場合の治療法

どんな症状の治療も同じですが、提案するのは薬だけではありません

必ず非薬物療法についても提案します

そして薬物療法の場合は、西洋薬と漢方の両方を提示できるとよいです

非薬物療法

①環境調整

人：介助者を変えてみる、家族や知り合いなら食べる人もいる

もの：スプーンや食器を変えてみる

場所：人がたくさんいる場所、スタッフのいる場所など

時間：覚醒がいい時間にしてみる、2時間くらいゆっくり時間をかける

参考：食事場面における認知症ケアの考え方

最終手段であり、最も効果が高いと感じている切り札は、

自宅（施設）への退院です

病院では全く食べなかった人が、自宅に帰ったら食べられるようになる

というのは、誰もが経験していることではないでしょうか？

もちろん、そのまま食べられない可能性もあるので、

Plan Bも考えておく必要があります

②食事の変更

栄養士さんと相談して、本人の嗜好に合わせた食事を提供してみます

見た目や盛り付け、匂い、味などに気を配ります

③運動

ずっと寝たきりで食欲が出るわけがありません

リハビリの方と協力が必要です

体を動かすことで、消化管も動き始めます

朝の太陽の光に当たるとセロトニンが分泌されたり、睡眠の質の向上にもなるので、

窓の光に当たる場所に変更するのも一つです

④時間

何をしても食べなかったけれど、

いつの間にか食べられるようになってきた・・・

何が原因かはわかりませんが、時間が解決してくれたと感じる人もいます

中腰の姿勢で待つ意味はあると思います

薬物療法

非薬物療法はどちらかというと、

医師よりも他のコメディカルのスタッフの腕の見せ所です

医師の腕の見せ所は薬物療法になります

薬はここでも足し算と引き算を考えます

まずは引き算から考えることが重要です

吐き気や食思不振につながる薬をやめます

意識状態を落としたり、うつやせん妄を惹起するような薬もやめます

とことん、減らすことが重要です

引き算しても、やっぱり食べられないという時は足し算の出番です

薬の足し算の考え方は

①副作用が少ないものから順々に使う

②使うなら一つずつにする

③効果判定を必ず行う

闇雲に薬を出すのではなく、目の前の患者さんに当てはまる状態に応じて、

薬を選択します

日内変動がある意識障害があれば、せん妄かもしれないので、

クエチアピンを入れてみるとか

認知症が進行し、アパシーのような状態であれば、

アリセプトを入れてみるとか

CTで便秘がしっかりある場合は、

まずは排便コントロールをしっかり行うとか

食べると気持ち悪くなってしまって食べられない人は、

FDや消化管の動きの問題と考え、ガスモチンを入れてみるとか

うつ傾向が強い人にはリフレックスを入れみるとか

最も効果がありそうなところから順番に使っていくイメージです

治療に関しては、トライアンドエラーをするしかありません

まとめ

・食事がとれない高齢者に出会ったら、誰が何に困っているかを把握する

→問題でないこともある

・食事摂取不良を問題点としてあげるのであれば、これまでのillnes trajectoryを考える

→acuteなのか、Acute on chronicなのか、Chronicなのか

・食事がとれない理由を考える前にまずやること

→食事風景を見にいく

ケアディスカッションの考え方、進め方

解説動画

朝カンファレンス 〜よく診断できました〜

今日の症例は発熱外来にやってきた中年男性でした

（※症例は加筆・修正を加えてあります）

発熱外来の特殊性（検査閾値が高い、検査だけして対処療法になりがち）がある中で、

しっかり診断がつけられて素晴らしいプラクティスでした

いつもまずは薬で鑑別を！と言っていますが、

知らない薬を見ると、フリーズしてしまいますね　笑

研修医の先生の気持ちがわかりました

出したことない薬の副作用が思いつきません・・・

デュピクセントの意外な副作用！なんて知りません

ということで、調べるしかありません

IL6阻害のアクテムラはCRPが0になったり、

憩室炎の穿孔や蜂窩織炎が起こったりします

今はたくさんの生物学的製剤が出ていますので、

毎回調べるしかありませんね

今回はあまり関係なさそうではありますが・・・

腹痛は腹部全体にあるようです

間欠的ではなく、持続痛というのがポイントですね

夜中に3時間ごとに排便に行っているのも変ですね

ただ、排便で改善しているわけでもなく、下痢でもないようです

しぶり腹？なのでしょうか？？

だるさが強いと聞くと、心筋炎、肝炎を疑います

ぐったりして、末梢がやや冷たくて、

顔色が悪かったら、すぐに心電図をとります

コロナでも心筋炎はありますので、

注意しないといけないですね

元気で仕事している大人が病院に来ている時点で、かなり身構えます

腹痛の診察方法ですが、いつもの三次的診察で考えます

平面で自発痛はどこか、圧痛はどこか、最強の圧痛点はどこか

この3つを分けて考えることが重要です

自発痛があるのに、圧痛がないとなると、

それは放散痛かもしれません

今回の症例では腹部全体に自発痛があります

そして両側の下腹部に左右差なく、圧痛があります

最強の圧痛点はありません

ただ肥満でぽってりしていると、圧痛が明確でないことがあります

脂肪でブロックされているイメージです

次に深さを調べます

深い触診で圧痛があり、表面ではなさそうです

腹膜刺激徴候はないみたいですね

最後に時間経過です

痛みの移動などはなかったようです

となると・・・鑑別は？？？

感染性腸炎かな〜って思いますよね

夜中に何度も排便に行っているのは、腸蠕動の亢進？

倦怠感や関節痛は、ウイルスやキャンピロの全身症状？

感染性腸炎を疑ったら、次に感染部位を考えます

いわゆる、青い腸炎と赤い腸炎です

青い腸炎は、小腸型で下痢や嘔吐がメインです

赤い腸炎は、大腸型で発熱や腹痛、血便がメインです

そして、どちらの特徴も兼ね備えているのが、

紫の腸炎（と勝手に名付けました）で、回盲部型です

この部位を分けるメリットとしては、そこに悪さしやすい微生物がいるためです

便の培養を出すときは、必ず何菌を疑っているかを伝えなければなりません

そのために、この知識が必要になります

小腸：VECA

回盲部：CYS

大腸：SEC

感染性腸炎

本来ならばUSをして壁肥厚のある腸管を見つけて、

虫垂炎と憩室炎を除外して、「腸炎ですね」と診断したいですが・・・

ここは発熱外来です

USのハードルが高いです

ということで、いつものプラクティスを取りにくいので、

余力がありそうなら、コロナ検査を行い対処療法で帰宅になりそうですが、

実際は・・・

実際は採血、血培、造影ルートをとった上でCT検査が行われました

結果は、糞石が詰まった虫垂炎でした

手術が行われ壊疽性虫垂炎の診断となりました

もう少し診断が遅くなれば、破裂しており、

もっと治療期間が長引いていたでしょう

ここで診断できてよかったと思います

虫垂炎は訴訟になりやすい疾患です

なぜなら、元気な若い人に多く、診断が遅くなった場合、

適切な処置が行わないと悪化して亡くなることもあります

適切に対応できれば、転機は非常によいですが、

時に転機が悪いことがあるため、悪かった時に訴訟になりやすいです

そして、診断が難しいということも理由の一つです

虫垂炎の診断の難しさの原因

①患者背景の要因：妊婦や肥満体型だと、腹部の診察が難しい、

痛み止めをのんでいる、小児や認知症、精神障害の方は訴えをうまく伝えられない

②医者側の要因：感染性腸炎という思い込み、発熱外来バイアス

③解剖学的要因：虫垂の部位がいろんな場所にある

これらの要因のため、典型的なゲシュタルトでない虫垂炎はたくさん存在します

「非典型こそ典型」と言われるくらい虫垂炎は、千差万別です

左下腹部が痛い虫垂炎

押しても全く痛みのない虫垂炎

不明熱化していた虫垂炎

などなど

「え〜！アッペなの！？」と叫んだことがある医師は、たくさんいると思います

というわけで、一般論ではありますが、

感染性腸炎だと診断しても必ず、虫垂炎の可能性は0ではないということを伝えて帰す必要があります

その時の伝え方としては、

「〇〇の理由から暫定的に感染性の腸炎と考えています。

　ですが、虫垂炎という病気があって、

　虫垂炎は右下腹部に痛みが出る病気です。

　〇〇さんの症状は△△という部分で虫垂炎らしくはありませんので、

　今はあまり疑ってはいません。

　ですが虫垂炎は、時間が経つと症状がはっきりして来ることが多いです。

　今ははっきりしていませんが、今後の経過次第では虫垂炎かもしれません。

　なので、お願いがあります。

　右下腹部を時折、押してみて痛みが強くなってきたら、それは虫垂炎かもしれません。

　歩いたり、咳をして響いてくるのも同じです。

　その場合は再度、病院を受診してください。」

みたいな感じですね

外科医の視点

肥満の人は診察が難しいが、USやCTの評価がしやすい

→内臓脂肪のせいで、表面から押しても最強の圧痛点がはっきりしないこともある

　一方、画像は脂肪の中に腸管が浮いて見えるので虫垂は同定しやすい

逆に、若い痩せた女性は診察は容易だが、USやCTでの評価が難しい

→内臓脂肪がないので、外からは診察しやすい

　一方、画像になると腸管や卵巣との区別が難しい

確かにな〜という感じです

勉強になりました

まとめ

・発熱外来での検査のハードルは高い

→重症感を見極められるセンスを磨く必要がある

・感染性腸炎を鑑別にあげたら、部位は？菌は？を考える

→帰宅時は必ず、「虫垂炎の可能性について」のコメントを添えて帰す

・虫垂炎は非典型こそ典型

→典型的な経過や所見でないからといって、除外できるものではない

NEJM 〜最終診断は身近なあの疾患！〜

今回のNEJM のケースレコードも勉強になりました

鑑別は膨大に上がるのでいろんなことを考えなければいけないのですが、

灯台下暗し的な感じがありますね

鑑別をあげるいい練習になりました

この疾患も除外の上に成り立つということがよくわかりました

膠原病の人が何か具合が悪くなった時は3つ考えます

①その膠原病の増悪：血管炎の肺胞出血

②膠原病の治療による影響：MTXやPSLなど

③その他：他の感染症

この時点では見逃せない疾患は気管支結核であり、

ありそうな疾患としては誤嚥性肺炎となりました

誤嚥している背景が何かが気になりますね

拡張している食道を見たら、アカラシア、偽性アカラシア、食道癌、強皮症を考えます

肺炎の治療が日本と全然違うのでびっくりしますね　笑

普通はグラム染色して、抗生剤を選びますが、

グラム染色しないとこうなるのですね・・・

やはりグラム染色の重要性を認識します

そして気軽にキノロン系は使って欲しくないですね　笑

これは上級医の怒りを買いますね

理由は、LVFXで結核がpartialに治療されてしまうからです

結核の否定ができていない状況で安易にLVFXを投与することは、

禁忌レベルだと思ってもいいと思います

治療して退院して、またすぐに肺炎になっています

この経過は3つですね

①過敏性肺臓炎

②partialに治療された結核

③誤嚥性肺炎が再燃

CTでtree in budの結核を示唆する所見がありました

言わんこっちゃない・・・という感じですね

結核を考えた時のクラスターとしては、

NTM、真菌、サルコイドーシス、腫瘍、誤嚥、リウマチによる慢性気管支炎ですね

BALの結果はかなり大事ですね

分画も大事ですが、微生物検査も重要になります

カンジダが生えてはいますが、

カンジダ肺炎は激レアさんです

痰から生えてもコンタミのことが多いので、

安易にカンジダ肺炎と診断してはいけません

今更ではありますが、今回の症例はコロナ時代ではなさそうですね

好中球優位であることは、細菌性肺炎、真菌性肺炎、誤嚥性肺炎、膠原病肺、気管支炎を示唆します

嚥下障害がたまにあったようです

嚥下障害からの誤嚥性肺炎説が一番有力な気がします

喘鳴が毎回ありますね

喘息として治療されても改善していません

そんな時に考えることがあります

喘鳴をみた時の3ステップです

もちろん、stridorではないことを確認してからです

喘鳴の見方

RPはあってもよいかもしれませんね

MDS背景の人はPNっぽい所見を呈することがあります

RPもMDSの人に合併してくることがあるので、

もしかしたらトリソミー8とかあるかもしれません

マルクを検討するのはありですね

RPかどうかは、気管軟骨の肥厚や炎症をみたり、

耳介や鼻、目、心臓をチェックすることが重要です

ここでグラム染色がようやく出てきました　笑

好中球が多数いて、porimicrobial paternだったようです

つまり、我々が一番よくみるグラム染色のパターンですね

診断はズバリ誤嚥性肺炎でしょう

今後は誤嚥性肺炎の原因精査が必要になります

嚥下障害

ということで・・・・

結節性多発動脈炎で免疫抑制剤使用中の方の慢性、再発性の肺炎の症例でした

膠原病の増悪や結核、途中で出てきたカンジダ、MTXによる薬剤性、

経過からの過敏性肺臓炎などは丁寧に除外されていく過程がみれてよかったです

commonな疾患のuncommonなプレゼンテーションでした

誤嚥性肺炎もこういうパターンで来ることを再認識しました

ですが、色々ツッコみたくなるプラクティスもありましたね

・グラム染色しなさすぎ　→ 当初からしていれば、ここまでこじれなかったのでは？

・LVFX入れすぎ　→ 結核の診断をわかりにくくしている

・検査に踏み回されすぎ　→ βDグルカンやガラクトマンナンに振り回されていました　

自分達の日常のプラクティスはMGHにも負けてないなと思いました　笑

まとめ

・膠原病の基礎疾患がある人の症状増悪の考え方

→①膠原病増悪、②治療関連、③その他

・再発する肺炎の考え方

→①過敏性肺臓炎、②partial treatmentの結核、③誤嚥性肺炎

・誤嚥性肺炎の原因

→①嚥下機能低下、②意識レベル低下（咳反射低下）、③GERD

  まずは薬を疑うことから始める：今回はオピオイド