不明熱 基本編

不明熱　基本編です

不明熱を定義したのは、ピータゾロフ先生で、

持続時間を3週間以上続く発熱としたそうです

その理由は、

自然に改善するウイルス疾患を除外したかったためのようです

38.3度にしたのは、習慣性高体温の人を含めないようにしたためです

時代は進み、HIVが登場したり、入院期間を短縮させる傾向がでてきたため、

不明熱の分類が変わりました

古典的な不明熱、院内不明熱、好中球減少性不明熱、HIV関連不明熱

の4つにわけられるようになりました

しかし、

現代の超高齢化社会では、「focus不明熱」というものがあります

例えば、がんのターミナルの人で、

寝たきりで、コミュニケーションがとれない場合、

尿も汚く、肺も誤嚥を繰り返し、肺炎像が消えず

褥瘡もあり、腫瘍もあり、

といった場合、

いったいどこがfocusが分からないことはしばしばです

そして、抗生剤を投与すると、熱は下がってしまい

結局、自分が何の熱と戦っていたのか、分からない・・・

そういう状況が、現代では増えており、「現代版不明熱」ではないかと

思っています

そういった状況が染みついているせいか、

熱＝感染症＝抗生剤が効く

という構図となり、

発熱に対して、

とりあえず、抗生剤いっとく？

的な感じのマネージメントがよくみられますが、

「何に対して」が抜けている場合の抗生剤は、

いつでもきっていいと思います

ピータゾロフ先生のように、不明熱を楽しむ領域になんて、

とてもとても無理です

不明熱は苦手で、苦い思い出しかありません


一番、最初にみた不明熱の人は、若い女性で、

結局、エルドハイムチェスターでした


よくよく、思い返すと、よく膝を痛がっていました

でも膝関節の炎症ではなかったので、流してしまっていましたが、

シンチすると、両膝の上の大腿骨に強い集積を認めました


これまでの不明熱の人を思い返すと、

CMV、白血病、GCA、IVL、肝脾原発リンパ腫、リンパ腫からの血球貪食症候群

などありました


どの不明熱も診断する作業はとても大変でした

患者さんも家族も、主治医もだんだん憔悴してしまうのが、

不明熱診療の特徴です


なので、不明熱診療は、家族や本人にこまめに面談を行い、

自分たちが考えている内容をすべて提示して、

この計画で進んでいくということを、

伝えなければなりません

でないと、容易に医療不信に陥ります


なので不明熱診療は、

臨床推論とともに、家族ケアも大事です

あ、あと自分も疲弊しないよう、

自分へのケアも忘れずに

癌患者の複視

複視ががん患者で起きた場合を考えてみます

がんがある場合、

普段考えない鑑別が出てきます

それは、頭蓋骨底への転移やがん性髄膜炎です

脳転移は誰でも考えますが、

頭蓋骨底への転移は忘れがちです

脳梗塞を疑って、MRIをとられることもあるとは思いますが、

MRIをとっても見逃してしまいます

そして、後日、読影レポートをみて、

ショックを受けます

自分も一度、ありました

頭部のMRIで骨まで狙って、

見ている人はどれくらいいるでしょうか

がん患者さんで脳神経症状があって、

MRIをとったら、骨をしっかりみましょう

骨メタがあると、頭蓋底がDWIで光っていることもあります

患者さんが複視を訴えた場合、

分かりにくければ、enhanced ptosisをしてみると

はっきりすることがあります

enhanced ptosisは、反対側を指で持ち上げると、

眼瞼下垂がはっきりしてくる所見です

重症筋無力症に特徴的といわれますが、

実際は微妙な例があったり、難しい印象です

ですが、すぐにできるので、やってみるのはありだと思います

頭蓋骨底へのメタは

肺癌や乳がん、前立腺がん、リンパ腫、大腸がん、腎臓がんで多いです


そして、頭蓋骨底の部位は錐体骨や斜台で多く、

外転神経麻痺を引き起こすことが多いとされています

単独、もしくは多発している脳神経の異常を見た場合は、

頭蓋骨底への転移の他にも、

帯状疱疹や脳底を侵すタイプの髄膜炎や肥厚性硬膜炎を考えます

なので、最初からMRIは造影で撮影し、

矢状断があると、診断に近づくと思われます

重症筋無力症患者の呼吸苦

重症筋無力症患者が苦しいといって、

やってきたら、相当困ります

きたよ、クリーゼ・・・困った・・・

と考えるのが、普通でしょう

クリーゼだったら、まず何をするんだ？？

と頭が真っ白になりそうですが、

とりあえずやることは、気道の確保です

ステロイドパルスとか、IVIGとか、血漿交換とか、

難しい話は抜きにして、

まずは気道をどうやって守るかだけに専念すればよいです

分泌物が多ければ、挿管しかないと思いますが、

分泌物が多くなければ、NPPVでもよいと思います

なので、MG患者さんが苦しいといってやってきたら、

人工呼吸管理が必要かどうかを

すぐに判断します

そして、待てそうであれば、病態を考えます

クリーゼには二種類あるのは、

国試でもよく出てくることです

重症筋無力症のクリーゼと、コリン作動性のクリーゼです

実際はどちらもかぶっていたり、

難しいことがあるので、

コリンエステラーゼ阻害薬は基本的には中止します

診察で両者を分けるために、

ムスカリン作用のチェックや

線維束攣縮のチェックを行います

そして、クリーゼに至った背景や他の病態を考えます

MGの人もインフルエンザや普通の細菌感染症にかかります

さらに免疫抑制剤使用中であれば、PCPやレジオネラといった、

免疫不全者にかかりやすい肺炎にもなるかもしれませｎ

そして、ADLが落ちていて、下肢に浮腫があったりすれば、

肺塞栓を起こしているかもしれません

重症筋無力症の人の呼吸苦だから、クリーゼでしょう!

で、思考をとめると、背景にある疾患を見落とすことがありますので、

注意しましょう

クリーゼにいたる原因で多いのは、

薬の飲み忘れや感染症、そしてMGを悪化させる薬を処方されている

手術、外傷などです

複視

複視は嫌な主訴です

特に眼球運動が正常な複視が一番困ります

あれ？

しっかり動いているじゃないか・・・

でもダブって見えるっていうし、どういうこと？？？

となります

複視の症状の出だしは眼球運動が普通に動いていることもあり、

他覚的に異常をとらえるのが難しい時もあります

医者になって、一番最初に出会った複視の人の主訴は、

20歳代の女性の「物の焦点が合わない」とのことでした

物が二重に見えることはないが、

両目で見た時だけ焦点が合わないということで、

眼球運動はしっかり動いていたので、

よくわからず、帰宅としました

そしたら、

翌日に呂律不良、複視、ふらふらして歩けない

ということで再診して、ミラーフィッシャーでした

複視をみたら、もちろん他の神経診察をしますが、

ここでは複視単独の異常

（つまり眼瞼下垂や眼球突出など、見た目では異常がない）

であった場合を考えてみます

その際の複視のチェックの仕方は、

①まずは単眼性か、両眼性かどうか

両眼性で見て複視があって、はじめて両目のコーディネーションの問題になります

忘れがちですが、必ずチェックしましょう

②眼球運動はどうか

これが、また難しい

動きがおかしいと感じた場合は、

あとで見返すことができるように、動画で撮影させてもらうのがベターかと思います

眼球運動は4方向ではなく、6方向で確認します

③どこで一番複視が強くなるか

二重に見えますか？　→　はい

ではだめです

二重に見えるといっても、

どれくらい重なっているか

どれくらい離れているか

上下なのか、横なのか

を確認します

そうすることで、他覚的な眼球運動以外でも

やられている外眼筋を特定することができます

④眼球運動で痛みはあるか

ミラーフィッシャーも時に眼痛を伴います

眼窩蜂窩織炎も痛みがあります

実は、糖尿病も痛みを伴うことがありますが、

やはり糖尿病患者の動眼神経麻痺で眼痛があった場合は、

他の疾患を考慮した方がよいと思います

複視をみたら、それぞれの目を動かす筋肉と支配神経に思いを馳せます


特定の神経の障害であれば、話は簡単で、

それぞれの神経麻痺の鑑別を進めていきます


その際には、それぞれの神経走行の解剖を頭にいれて、考えることが重要です

抗生剤関連脳症

抗生剤関連脳症

これが一番問題になるのは、ICUです

敗血症性ショックで意識障害あり

抗生剤投与している

バイタルはよくなったけど、なぜか意識が改善しない

髄膜炎があるかもしれない

しかし、ルンバ―ルしても、異常なし

ならば、よくいわれるNCSE（非痙攣てんかん重責）か

と思って脳波とるが、

なんだか非特異的な徐波ばかりで、何らかの脳症としか言えず

しょうがないから、セルシンやホストインチャレンジテストしてみるが、

あまり効果はみられない

残るは薬剤性の脳症ということになりますよね

そこで、抗生剤を疑えるかどうか、です

メトロニダゾールやアシクロビル、セフェピム脳症は有名になりましたが、

それだけではありません

ピペラシリンでも、セフトリアキソンでも、カルバペネムでも、

キノロンでも、マクロライドでも　起きます

原因不明の意識障害の時に、大事なのは、

いかに早く抗生剤関連脳症を疑い、

他の抗生剤に変更できるかです

治療はやめるしかありません

もしくは抗生剤の種類によっては、透析という手もあります

血中濃度を測定して診断するのは、現実的ではないので、

抗生剤を変更して経過みて、改善するようなら、

そうだったのかもしれないね

で終わることが多いと思います

抗生剤関連脳症が起きやすい人がいます

ポイントは、

薬の要因　×　患者の要因です

・薬要因

脳症を起こしやすい薬があります

薬のdoseが多すぎるとなりやすいです

長期に及ぶと起こりやすいものもあります

併用薬にも注意が必要です

キノロンとNSAIDS

カルバペネムとバルプロ酸などです

・患者要因

注意しなければならないのは、腎機能の見積もりです

どうしても、重症な感染症だと、

doseが少ないために、治療が上手くいかないという

可能性を消したいので、やや多めに投与してしまいがちだと思われます

腎機能が悪化した場合にも、漫然と抗生剤の量を変えていない場合には、

注意が必要です

ピットフォールとして、

ICUに長くいると、ICU-AWになってしまい

筋肉がなくなってきて、

Crでみると見かけ上は腎機能が保たれているような人がいます

そのような場合は、腎機能はCrでみるよりももっと悪いかもしれないので、

注意しましょう

抗生剤関連脳症を診断するには？

臨床的な診断につきます

経過を年表にかいて、いつから意識がおかしいか

薬を入れて何日目か

などを愚直にまとめあげるしか、気が付けないと思われます


中止して、どれくらいで改善してくるかは、症例によって様々ですが、

投与期間が長くなったり、半減期の長いもの、

組織中に溶け込んでしまっているものは、

改善してくるのに時間がかかるものと思われます


MRIや脳波は決めてにはなりません

どちらかというと、除外の上に成り立つ疾患なので、

他を除外するという意味合いが大きいと思われます

・抗生剤関連脳症は3つのタイプに分けられる

type１

ミオクローヌスや意識障害、痙攣するタイプ

おそらく起きていることは、非痙攣性てんかんや複雑部分発作、

もしくは、普通の痙攣発作なのだと思われます

こういうタイプはMRIが正常なことが多いです


type２

精神異常が強いタイプです

精神科疾患や離脱が鑑別になるかもしれません


type３

メトロニダゾールによって起こる脳症です

抗生剤を使うことは日常茶飯事です

ですが、

抗生剤関連脳症に出会ったことがあるという人は、

少ないのではないでしょうか？

それは、診断が難しい

というのもそうですが、

おそらくは見逃しているのだと思われます

自分が初めて経験したのは、外科からのコンサルトの患者さんでした

消化管穿孔の手術後、メロペン®使用中で、

入院して数日後から急にレベル300になる時が、

数時間続くようになった

ということでコンサルトがありました

見に行っても普通に会話できて、何の症状もありません

とりあえず、またレベルが悪化したら呼んでもらうようにしていると、

確かに、レベル300になっている時があり、

そしてその日のうちには、また意識清明になっていました

これはメロペン®によって誘発されたのでしょう

ということで、他の薬剤に変更すると

意識が悪くなることは、パタリとなくなりました

この症例を通じて、抗生剤関連脳症は確実にある

と思いました

病棟でやたらと寝ている高齢者をみて、

低活動性せん妄を疑ったら、

一度は抗生剤関連脳症を疑ったほうが良いかもしれません

抗生剤関連脳症のまとめ

・起こりやすい人の見積もりをする

→薬要因×患者要因

・疑ったら、早期に中止する

→漫然と投与し続けると、回復に時間がかかる

・ICUで原因不明の意識障害の場合に、

　NCSと共に鑑別に上げる

・病棟の低活動性せん妄の鑑別に、

　抗生剤関連脳症を鑑別に上げる

肺炎球菌予防接種後の蜂窩織炎様反応

予防接種後に起きた生体に起きた不利益な反応はすべて有害事象と呼ばれます

なので、予防接種とは全く関係ないことも多く含まれます

偶然のけがとか、ウイルス感染とかです

これとは別に副反応は予防接種によって起きた本来の目的以外の反応の総称です

つまり予防接種をしなければ、絶対に起きなかったことです

肺炎球菌予防接種後の副反応で、注射した部分が腫れることは有名です

注射部位の疼痛、紅斑、硬結を指す局所反応（Arthus反応）です

けっこうひどい人は上腕全体から、前腕にまで及ぶこともあります

ピークは2.3日で局所を冷やしたり、抗ヒスタミン薬の塗布などで消退します

筋注の方が発生頻度は低いとされています

2.3日たっても改善しなかったり、全身の反応（発熱、嘔吐、寒気）が強い場合には、

蜂窩織炎になってしまった可能性を考えます

肺炎球菌予防接種後に腕がパンパンになった人をみたら

①ただの局所反応

冷却や抗ヒスで治るのを待つ

②蜂窩織炎合併

かきむしったり、注射した時に細菌を押し込んだ可能性

抗生剤投与が必要かもしれない

③壊死性筋膜炎ばりに、全身状態悪化

ベーチェット病が背景にあるかもしれない

もしくはMDSのトリソミー8を考える

ベーチェット病が背景にあると、

ニューモバックス®投与にて、

蜂窩織炎様の反応と強い全身症状や炎症がでることが知られています

ベーチェット病の検査として、針反応は有名です

なるほど

予防接種が針反応のようになったのか

と考えたくなるのですが、

どうやらそうではないようです

針反応が陰性でも、この反応がでるようです

ベーチェット病患者さんは口腔内の細菌の関与が病態の発症に影響しているのではと

考えられており、口腔内の連鎖球菌に過敏であることが知られています

日本のベーチェット病の診断基準の参考となる検査所見にも

「連鎖球菌ワクチンによるプリックテスト」としっかり書いてあります

そのため、連鎖球菌に過敏なベーチェット病患者さんに、

連鎖球菌を皮膚に投与することで、

TLRをトリガーとして、インフラマソームを活性化させ、

炎症を惹起させると推測されています

ということで、

ベーチェット病やMDSのトリソミー8が背景にある人に、

ニューモバックスを打つ時は、ひどい蜂窩織炎様の反応や

全身の炎症が強くでる可能性があると覚えておきましょう

肺塞栓

肺塞栓は苦い思い出がある人が多いのではないでしょうか

解離ほどではありませんが、診断が難しい疾患の１つです

診断が難しい理由は、症状が非特異的であり、

軽症から重症まで幅広いバリエーションがあるためです


国試に出るような、整形外科術後、初めて歩き出したら、

倒れてショックバイタル

とかなら、誰も迷いません

実際は、外来に咳が続くという主訴できて、

咳止めで様子を見ていたら、他科でたまたま造影CTが撮られて、

肺塞栓だったとか

失神が主訴できて、肺塞栓だったとか、

20歳の男性が、極度の低酸素血症できたら、

肺塞栓だったとか

(後で問診すると、車の中で三日間ずっとゲームしていたらしい)


原因がわからない喘鳴で、肺塞栓だったとか


非典型的なプレゼンテーションの肺塞栓をいかにピックアップするかというのは、

臨床家にとって非常にチャレンジングな問題です


ですが今回のまとめは、診断側ではなく、

診断後の治療です


肺塞栓は思いついてしまえば、診断まで悩むことはありません

流れは一直線です


病歴から疑えば、首をみて、

頸静脈がしっかり張っていて、

胸の音がきれいで、レントゲンがきれいで、低酸素と頻脈なら、

だいたい肺塞栓です

緊張性気胸と心タンポはレントゲンやエコーで除外できます


後は血液検査でトロポニンとBNPや凝固と一応、Dダイマーとって、

造影CTへいって、診断を確定させます


大事なのは、循環動態が破綻している場合、CTにいけない場合があるので、

その場合は、肺塞栓らしさが、超音波で高まれば、

ヘパリンうって、循環器Dr callです


Massiveな肺塞栓はいつ心臓止まるかわかりません

止まったらPCPSなので

早めに循環器を呼ぶことをお勧めします




治療の戦略で大事なのは、

循環動態が破綻しているどうかと、

右室負荷初見があるかどうかです

循環動態が破綻していれば、血栓溶解が1st choiceです


循環動態が破綻していなければ、抗凝固を開始して様子を見ますが、

慎重に経過をみて、循環動態が破綻した場合は、

すぐに血栓溶解ができる準備をしておきます

血栓溶解ができない症例の場合は、カテーテルで吸引や壊しに行きます

肺塞栓はぐるぐると悪循環に陥る疾患なので、

悪循環を断ち切らないといけません

悪循環を断ち切るためには、根元から抑えるしかありません

それ以外は全て対処療法的な感じになるので、

できるだけ早期に血栓が溶けると、この悪循環を止められます

なので早期診断、早期治療が大事な疾患です