化膿性筋炎

化膿性筋炎の知識をup dateしなければならない時代になっているようです

化膿性筋炎は稀と認識していませんか

稀ですが、最近増えています

いつか、内科医をしていたら、出会う疾患であると思われます

感染症なので、いつもの感染症の三角形を考えます

真ん中にいるのが、host 患者さんです

host 

化膿性筋炎の時のリスクファクターとして、

免疫不全者、特に糖尿病やHIVが有名です

他には、外傷で筋肉注射などです

ハイドロリリースが最盛期になりつつある、今、

リリースの合併症として、化膿性筋炎が報告される日も近いのではないでしょうか

なので、リスクとしてリリース歴がないかは、確認しておいた方がよいでしょう

ただし、化膿性筋炎は免疫不全がなくても、外傷がなくても、

健康な若年者にいきなり発症することもあります

運動はマイナーな筋損傷を起こす可能性があり、

リスクともいわれますが、確定はしていません

focus

感染部位は筋肉です

感染経路は三つです

周囲からの波及と、菌血症からくっつく場合と、外から注射などで運ばれた場合です

筋肉はもともと血流が豊富なため、

感染に強い臓器と昔からいわれてきました

しかし、挫滅した筋肉はそうではありません

感染の温床となり、菌が定着しやすい場所に変わってしまいます

筋肉の中でも、血流が多い大腿部や骨盤周囲の筋肉に

感染が起こりやすいと言われますが、

全身の筋肉のどこにでも起こり得ます

多発することもあるので、両側の場合、

PMRと紛らわしいこともあります

起因菌

起因菌は、黄色ブドウ球菌がほとんどで

A群溶連菌がその次を占めます

その後は雑多で、何でもありです

最近は、CA-MRSAも増加中です

血培や膿の培養率はそこまで高くありません

治療

治療は、stageごとに異なりますが、

stage1なら、抗生剤で逃げ切れる可能性もありますが、

治療していても、膿瘍化することはあるので、

どこかで手術やデブリが必要になる可能性が高いと考えておきましょう

治療期間は7日-6週間と、決まりはありません

もちろん、膿瘍があれば、消失するまでですし、

IEや椎間板炎といった他の感染が合併した場合、

それに準じた治療期間の設定ということになります

Stage

化膿性筋炎には3つのstageがあります

どのstageにもpitt fallや鑑別すべき疾患があり、

診断が非常に難しい疾患の一つです

ある報告では、発症から平均10日目でようやく診断がついたという報告もあります


化膿性筋炎の早期は、局所の見た目が、

赤くないので、ただの筋肉痛で済まされることも多いです


中期では、全身状態が強く、蜂窩織炎と間違えられることが多いです


後期になると、バイタルが悪化し、多臓器不全の様相を呈してくるので、

壊死性筋膜炎に間違えられます

化膿性筋炎が早期であっても、

菌種によっては、TSSとして発症することもあります

その場合は、膿瘍形成がなくても

早期に手術が必要となりますので、

例外として覚えておきましょう

↓　化膿性筋炎のよくまとまった最近の文献です

化膿性筋炎まとめ

・tropical  pyomyositisと呼ばれていた時代はもう古い

・近年、温帯地域で、増加中

・健康な若年者でも発症する

・早期に診断することが難しい疾患

・しかし、診断の遅れが死亡率上昇につながる

・早期診断の鍵は、

　痛がるところをしっかり、触ること

　太ももや骨盤周囲の感染が多く、

　診察が遠慮がちになるが、

　痛がる部分は見ているだけではダメ！

絞扼性腸閉塞

絞扼腸閉塞とは、

腸管虚血を伴うclosed loop obstructionと定義されています

腸閉塞の画像診断のフローチャートとして

①腸管拡張がある

②閉塞起点がある　

　　⇒なければ、イレウス

③Cclosed loop obstructionがある

　　⇒U字だけなら、単純性

　　⇒U字と逆U字があれば、絞扼性

④血流障害がある

　　⇒あれば、手術

　　⇒③がわかっていれば、血流障害なくても早期手術を考慮

という流れになります

③と④について解説します

③Closed loop obstructionについて

小腸は可動性が高いため、ぐねぐねとよく動きます

ある時、索状物（バンド）や間膜の穴に、小腸が入りこんでしまいます

出られれば、問題ないのですが、

出られなくなってしまうと、首が閉まった状態になって、

最終的には腸間膜の血管もやれてしまいます

Closed loop obstructionの画像で最も大事なのは、

向かい合うU字状の腸管を探すことです

axialだけでは見つからない場合、

coronalにしたり、sagitalにしたりして探します

これがあれば、血流障害があろうが、

なかろうが、絞扼性です

絞扼性腸閉塞の血行動態

絞扼性の定義として、血流障害がいわれているので、

造影低下がなければ、

絞扼性ではないと勘違いしそうですが、

造影低下がみられた絞扼性腸閉塞は、39%だったという報告もあります

そのため、造影効果不良であれば、

それは当たり前に、絞扼性腸閉塞ですが、

造影効果があっても、

絞扼性腸閉塞は否定できないということを覚えておきましょう

絞扼性腸閉塞の血行動態にはいろいろなphaseがあります

最初は、静脈も動脈も流れがよい状況があります

しかし、徐々に首がしまってくると、

圧の弱い静脈系の流出が悪くなります

すると、「うっ血」という状態になり、

腸管の壁肥厚が出てきます

しかし、動脈からの流入は保たれているので、

造影されます

腸間膜側には、

腸間膜の浮腫（durty sign）や血管が櫛状にみえるうっ血像がみられてきます


徐々に進行すると、動脈の流入も悪くなってきます

そうすると、「虚血」の状態になります


この状態になると、造影効果が不良になります



一方で、急に動脈からの流入がなくなる塞栓のような状態や

狭窄が非常に強い場合、

静脈がうっ滞している暇なく、

壊死が急速に進行します

そうすると、paper thin wallとよばれる

ペラペラな腸管になってしまうことがあります


血行動態を見る時のポイントは

腸管壁：薄い→厚い（浮腫）、薄い方がやばい

腸間膜：浮腫状、腹水、うっ血像

造影効果：早期相と後期相をみる、後期相で減弱があれば、低酸素障害は進行している

Closed loopが画像でよくわからない時

原因は主に３つあります

絞扼性腸閉塞の画像所見のまとめ

①造影効果があるかどうか、早期相と後期相で確認する

②腸管虚血を示唆する、壁肥厚や腸間膜の浮腫、腹水を探す

③2つのcaliber change(向かい合うU字の腸管)を探す



どこが閉塞しているかを探す場合はコツがあります

どこから探すかというと、

腸管にガスと液体が混じっている腸管の近くに閉塞があることが多いので、

その（feces sign）近くから探します


それでもclosed loopが分かりにくいときは、数枚スライスごとに

腸管に線のチェックをつけていき、すべての腸管をおうことができて、

チェックが入ればOKです

チェックが入っていない腸管があれば、それはclosed loopかもしれません

拡張している腸管を見たら

腸炎が起こっているか、

どこかで閉塞しているかを考えます

腸閉塞は物理的に閉塞を来した状態です

イレウスは物理的に閉塞起点はなく、静止している状態です

腸閉塞の場合は、

詰まった、はまった、捻じれた

のどれかを考えます

イレウスの場合は、

薬や痛み刺激、血栓症、神経疾患、強皮症を考えます

どちらも、虚血を伴うことがあるので、

虚血があるかないかで4分割で分けると、

頭の中が、すっきりします

腸閉塞とイレウスは、腸蠕動音を聴取したり、

超音波を用いて、腸管の蠕動を確認すれば、鑑別ができます

そして、ＣＴにて明らかな閉塞起点がなければ、

イレウスとなります

この中でも一番、鑑別が難しいのが、

癒着性の腸閉塞と

絞扼性の腸閉塞でしょう

癒着性の腸閉塞は、頻度が一番多いので、

まずは腹部手術歴があったら、癒着を疑いたくなります

癒着による単純な腸閉塞であれば、

保存的に治る人もいますが、

絞扼性の場合は、早期に手術を行わないと、

壊死してしまう危険があります

そのため、

腸閉塞をみたら、絞扼性かどうか、

というのが、一番気になるところです

ではどうやって、鑑別するかというと、

腹部の身体所見と造影CTの画像です

腹部診察は、頭で腹膜刺激徴候や筋性防御という

単語を分かっていれば、所見をとれるわけではありません

なぜなら、腹部診察はスキル（技術）であって、

教科書を読めば身につくものではないからです

腹痛の患者さんを丁寧に何度も何度も、診察することで、

身につく技術です

そのため、経験の浅い、研修医や内科のDrにとっては

腹部診察だけで、絞扼性腸閉塞を断言できるほど、自信はありません

そこで、有用なのが、画像です

画像の所見は知識なので、

知っていれば、診断できます

なので、画像の勉強をすれば、絞扼性の腸閉塞を診断することができます

ただし、デメリットもあります

画像は頻回には、フォローしにくいことや被爆の問題があることです

腹部診察は逆ですね

お金はかからないですし、

フォローは頻回に行えます

なので、どちらがいいということではなく、

どちらも勉強しましょう

ポータブルレントゲンの読み方

ポータブルレントゲンの読み方は普通のレントゲンの読み方とは、異なります

普通に撮ったPAと比較して、異なるポイントがあるので、

おさらいしておきましょう


まず、ポータブル写真は当たり前ですが、

実際にいい写真を撮るのが難しいということです


ポータブルということは、

患者さんが放射線室まで、降りていけない事情があります


重症であったり、

寝たきりの患者さんや手足の拘縮が強い人、亀背が強い人、様々です


そういったわけで、ローテーションがかかってしまう可能性も非常に高いので、

心拡大の評価は過大評価してしまう可能性があります


ローテーションがかかっていなくても、

AP像では、心臓や上縦隔が拡大します

他に横隔膜が挙上していたり、肩甲骨が映りやすかったりします

異常所見も解釈が異なります

CPangle dullは立位であれば、少量の胸水かもしれませんが、

臥位の場合は、かなり溜まってこないと見られません

なので、まずレントゲンを読む時は、

自分が見ている写真の条件や撮像方法を確認することから始めましょう

次に、実際に読影するときのポイントです

それは、

シルエットサインを見つけることです

シルエットサインは言葉は有名ですが、

実際にシルエットサインを探しに行っているでしょうか

画像というのは、まず目に飛び込んでくる異常があると、

それを見つけて満足してしまうこともあります

シルエットサインは注意を傾けて、

努力しないと、見えません

では、どこのシルエットサインを見ればよいのでしょうか

胸部のポータブルレントゲン写真には

たくさんの線や輪郭があります

中でも大事なのは、傍脊柱線と肺底部傍脊柱領域です

傍脊柱線がしっかり見えなければ、少量の胸水がたまっている可能性があります

肺底部傍脊柱領域が見えなければ、含気不良がある証拠です

最後にポータブルレントゲン写真だけでなく、

なんでもそうですが、

時間経過というのも非常に重要です

ワンポイントだけでは、なんとも言えない

ということはよくあります

例として、胸水が徐々に増えてくる時は、

どのように見えるかを解説します

どこのシルエットサインが陽性かで、

大まかな胸水の量を推測することができます

ポータブルレントゲン写真は、

技師さんが機械を運んできて、

撮影してくれます

とても労力がいるので、

いいポータブルレントゲン写真を撮るために、

病棟で技師さんを見かけたら、

そっと、

お手伝いましょう

ミノサイクリンの色素沈着

ミノサイクリンの色素沈着は知っていれば、

あー、

ミノサイクリン長期で飲んでいるんだな


と分かりますが、

知らないと、パニックになります


看護師さんの場合、


「先生！この人、とても顔色が悪いんです！早く見てあげてください！」

みたいな感じになります


青白い顔というより青と灰色が混ざったような特徴的な色ですので、

ギョッとします



研修医の場合は、

システム2の考え方で、

真面目に鑑別を考えてくれます

色素沈着といえば、

ヘモクロマトーシス、アジソン病、ポルフィリア、ペラグラ、

甲状腺機能亢進症、VB12欠乏、皮膚筋炎、薬剤性、、、


いろいろ出てきますが、薬みれば一発診断できます

上級医はシステム1の思考を使って診断します



ミノサイクリンの色素沈着は、3型に分けられます


実際は混在する例もあり、病理でないとどれが何型かはわからないので、

3型は中止しても、

消えないということだけ、知っておけば良いかと思われます


もちろん、治療は薬の中止です


1型と2型であれば、数ヶ月から数年で消えるようです

ミノサイクリンの色素沈着は一度、見たら忘れません

知っていれば一発診断できます

ミノサイクリンの有害事象

ミノサイクリンはテトラサイクリン系に属する抗生剤です

バイオアベイラビリティもよく、スペクトラムも広く、

緑膿菌も殺さずにいてくれるので、

非常に使い勝手の良い薬の一つです


ですが、ファーストチョイスのなることはあまりないので、

永遠の二番手

と呼ぶ人もいます



またミノサイクリンは、抗菌作用以外に免疫を調整する役割もあります

なので、

ミラクルミノ

と呼ぶ人もいます


ミノサイクリンは、免疫調整もあり、抗菌作用もあるため、

一石二鳥の薬のように感じられて、

特に、皮膚科の類天疱瘡や壊疽性膿皮症、にきびに

長期投与されていることもあります


ミノは非常にいいお薬ですが、

あたり前ですが、有害事象もあります


使われ方が人それぞれのため、

短期で使った時の副作用と、

長期で使った時の副作用を分けて考えておくと、

頭が整理されます


短期の場合は、代表的なものは、

前庭障害によるめまいやふらつきです

高所といった危険を伴う仕事の場合は、

処方は避けましょう



長期の場合は、免疫をいじった代償に、

自己免疫疾患、特にループスや血管炎を発症してしまう人が非常に稀にいます


またミノサイクリンは鉄とキレートしやすいので、

組織中に鉄が沈着して、特徴的な青色の色素沈着を起こすことがあります

ミノサイクリンを長期投与する科はかなり限られていますので、

膠原病科と皮膚科と感染症科の先生は

常識で知っていると思いますが、

あとよろしく

されたプライマリケア医も知っておく必要があるかと思います

毒素病態の難しさ

医者になってからまず出会う壁は、診断の難しさです

実際の患者さんの症状は多様であり、

典型的な疾患のプレゼンテーションで来る人は、稀です

時間が経てば、症状が揃ってわかりやすいのですが、

行き着くところまで行き着いていない時の状態は、

診断がとても難しいです


しかも軽症の場合、なんだかよくわからなかったけど、

よくなってしまうこともあります


そんな代表的な病態が、毒素が悪さしている病気です

例えば、TSS、TSLS、破傷風、ボツリヌス、ブ菌の腸炎、CDIなどです

これらは、軽症であれば、無治療でも治癒することもあるでしょう

そんな時は診断をつけることは困難です

毒素性の病態の難しさは二つあります

一つ目は、重症度の幅が広いことです

CDIであれば、抗生剤をやめて自然に下痢もよくなる人もいるでしょう

一方で、中毒性巨大結腸症になり、亡くなる人もいます


TSSであれば、バイタルは安定しているが、

充血と下痢がなぜか続いている

というフェーズもあります

ショックや臓器障害もなければ、TSSともいえず、

そういう場合は、TSS崩れの状態だね


と思って経過を追います



破傷風も肩こりくらいで終わっている人もたくさんいると思われますが、

そんな軽症の破傷風の人を診断する労力もお金も時間もありません


なので、軽症者を捕まえて、診断に労力を使っても、誰も得しません



大事なのは、

そういう自然軽快しうる毒素性病態があるんだ

ということを認識しておくです


原因のよくわからない腸炎や筋肉痛を見たら、

それって、毒素かも

と思いをはせることができます

二つ目の毒素病態の難しさは、

重症になった場合でも、

局所所見が地味な割に、

全身状態やバイタルの崩れが派手な点です

ぱっと見、そこまでドレナージは要らないかな

と思ってしまいそうな傷でも

そこに潜んでいる菌が、

毒素を出していることで起きる病態です


なので、

膿があろうがなかろうが、

菌がいそうな部位を洗ってこなければ治りません



そして毒素病態が面白いのは、ドレナージをすると、

みるみるよくなることです


ずっと下痢をしていた人も、

ドレナージが終わったら、ぱたりと下痢が止まったり、

バイタルがみるみるよくなることを経験します


毒素病態は

菌量は、問題ではありません

一匹でも残っていれば、起こし得る


という病態ですので、

ちょっとでも怪し場所があれば、積極的にドレナージをお願いしましょう