気管カニューレ

意識障害が遷延し、ICUで長期挿管管理となったため、

気管切開をした人がいました

その後、一般床にいき徐々にレベルが改善したため、

人工呼吸器を離脱することができ、

さらに嚥下機能も復活したため、

徐々にカニューレを変えていく必要がありました

このように患者さんの状態がかわれば、

気管カニューレも同じ状態ではいけません

患者さんの状態にあわせて、適切なカニューレの状態にする必要があります

人工呼吸器も離脱できて、

気切後、2-4週間くらいたって落ち着いたところで、、、

まずは、日中にカフを抜くことからはじめてみます

カフを抜いたら、途端にむせこんだり、

吸引回数が多くなったら、

まだ誤嚥のリスクが高いので、

やめておいたほうがよいでしょう

吸引回数も多くならなければ、一日中カフを抜いておきます

その方が嚥下機能は格段にあがります

カフがなくても大丈夫であれば、

側穴が付いているいわゆるスピーチカニューレに変えてみます

その際に、少しでも不安があれば、

ファイバーで気管や喉頭を観察して、

狭窄や肉芽がないかを確認してからのほうが安全です

スピーチカニューレでも問題なければ、

発声用バルブに蓋をして、普通に呼吸ができれば、

抜去することもできるでしょう

もしくはとっておきたければ、レティナにします

抜去して、気切孔が残る人もいます

残ってしまった人は耳鼻科Drに相談しましょう

手術が必要になる人もいます

知っているようで知らない気管カニューレの名称です

なかでもカフはかなり大事です

カフ圧が30cmH2Oを超える気管粘膜の血流が低下し、

50を超えると血流が完全に途絶するようです（PMID 6423162）

そのため、カフ圧は30を超えてはいけないことになっており、

20以上30未満が目安です

カフ径は、気管の内径よりも大きい大容量低圧カフというものが主流です

なぜかというと、気管は人それぞれで、形が異なるからです

C型が48%、U型が27%、D型が12%という報告もあります（PMID:6554255）

どんな形でもしっかり内腔を閉鎖できるようにならなければ、

意味がないので、気管の内径よりも大きいものが主流となっているのです

ただし、カフが膨らんでいても、上からの垂れ込みは完全には防げません

なのでカフをつけていても、上から下に流れて、痰となったり、

末梢の気管から分泌物は生まれるので、

カフをつけても、もちろん、吸引は必要です

気管カニューレの種類

MERA、Medtronic、高研の製品が使用されることが多いのではないでしょうか

それぞれの会社に特徴がありますが、

レティナは高研だけです

サイドチューブの吸引は最初はあったほうがよいでしょう

あとは、単管か複管か

カフがあるか、ないか

側穴があるか、ないか

といったことを決めていきます

患者さんの状態にあわせて、カニューレの種類を変えないと、

患者さんは苦痛ですので、適切なタイミングをみはからって、

変更していきます

ポイントは

痰詰まりのしやすさ

意識レベル

嚥下機能（誤嚥のリスク）

発声が可能かどうか

です

交換のタイミングは絶対のエビデンスはありませんが、

2週間ごとの交換がお勧めされています

もちろん、閉塞しかかっていたり、汚れやすい人はそれよりも早く交換が必要です

気管カニューレの選択のまとめ

・患者さんの状態にあわせて、適切なカニューレを選択する

・初めて経験する人は、よく知っている人に聞きましょう

主治医力

自分自身これが何かよくわかっていませんでしたが、

今日、研修医の先生と話していて、完成しました

回ってくれた研修医の先生に教えられました


主治医と担当医とは全然違います

大学病院では研修医が主治医になることは、稀で、

オーベンと呼ばれる指導医や上司が、主治医になることが多いかと思います


大学病院では、重要な面談や治療方針の決定は、

初期研修医はなかなかさせてもらえないでしょう

ひどいところだと、意見すら聞いてもらえないかもしれません

自分自身も大学病院で研修したので、よくわかります


そんな環境では、主治医力は全く身につかなかったなあと思います


じゃあ主治医力とは何かというと、

この三つかな、と思います

この三つが兼ね備えられた時、

主治医として

患者さんの前に立っていいのかなと思います

腎硬塞

腎梗塞は忘れた時にやってきます

発作性心房細動があり、NOAC内服中でしたが、

コンプライアンスが悪く、脳梗塞を発症してしまった高齢男性がいました

梗塞内に出血も伴い、やむなく、NOACは中止となりました

そろそろ、出血もおさまったり、NOACを再開しようとしていた矢先、

やたらと、腎機能がベースより悪化していました

あれ？？

腎機能悪化させる薬剤いれたかな？　

→入れていません

脱水になる要素はあるかな？

→しっかり、食事食べています

エダラボンでも入れたかな？

→入れてません

腎後性？

→尿はでています

ということで、よくよく血液検査をみると、

LDHがやたらと上がっているではありませんか

もちろん、貧血の進行はなく、Bilも上がっていません

CKもあがっていません

ASTとALTは、LDHに引きずられて少々上がっていますが、

LDHの上がりのほうが大きいです

となると、snap diagnosisできます

抗凝固していないAfがあり、LDH上昇を伴ったAKIとくれば、

腎梗塞しかありません

入院中にもこのように発症しますが、

入院中はいろんな原因で腎機能が悪化しますので、

見過ごされていることも多いのではないでしょうか

腎梗塞を早期に診断できたのは、半分以下だったという報告もあり、

腎梗塞は見過ごされやすい疾患の一つです

特に急性の背部痛や側腹部痛を主訴に来院されるため、

尿路結石と間違えられてしまいます

また発熱や膿尿、CVA叩打痛も陽性となり、

腎盂腎炎とも間違られます

LDHを測定しておらず、ASTやALTのみ測定していると、

原因不明の肝障害と誤診してしまうこともあります

一度、経験すると、腎梗塞にしか見えてきませんが、

稀な疾患のため、すぐに忘れてしまいます

なので、たまに思い出しましょう

腎梗塞の原因


たくさんありますが、

ダントツで多いのは、Afからの塞栓です


他に、コレステロール塞栓も原因になりますが、

コレステロール塞栓は本幹ではなく、末端で詰まることが多いので、

ややプレゼンテーションが異なります


コレステロール塞栓を疑った時は、

Blue toe や好酸球上昇を意識的に探しに行きましょう

腎梗塞の治療

とりあえず、ヘパリンですが、

発症して間もなければ、血栓溶解療法や血管内治療も検討されます

脳梗塞と違って、何時間以内がよいかは、よくわかっていませんが、

症例報告レベルでは多数の予後改善の報告があります


この辺は、施設のマンパワーや施設の方針によると思われます

腎梗塞のpit fallです


一番のpit fallは、LDHの上昇がないことを理由に、

腎梗塞を否定してしまうことです

LDHの上昇は発症して間もなければ、まだみられません

心筋梗塞のトロポニンと一緒です


なので、尿路結石を疑い単純CTをとったが、

石がない場合に、

次に考えることは造影CTです

その前に、腎機能の確認のため、採血を行いますが、

そこで、LDHの上昇がなくても、いいんです


あれ、LDHがあがっていないから、腎梗塞ではないのかな？

と思う必要はありません

翌日には、上がります

腎梗塞まとめ

・診断した時は、腎梗塞にしか見えないので、

　診断は簡単に思ってしまう

・しかし、尿路結石っぽい人の中にこっそり、

　隠れているので、忙しい救急の現場だと、

　鑑別から抜け落ちてしまう

・思いつくポイントは、

　「石がなかった尿路結石疑い患者」

　「解離がなかった大動脈解離疑い患者」

　「やたら痛がる腎盂腎炎疑い患者」

　「LDHの単独上昇を伴うAKI」

　「単純CTで原因不明の腹痛」

・原因は心原性が多いので、

　とりあえず、Afがみつかっていなければ、

　Afを探しましょう

・治療は抗凝固が絶対で、

　血栓溶解や血管内はcase by caseです

圧迫骨折の人が呼吸苦を訴えたら

圧迫骨折で入院した人が呼吸苦を訴えるということは、たまに出会います

そんな時は、原因はある程度、目星がつきます

まず、寝ていることが多かったりして、姿勢が悪く、

誤嚥しやすい状態になっていることがあります

痛みでカテコラミンがでて、NSAIDsによって体液貯留を来しやすく、

心不全になりやすい状況になっています

寝ていることも多く、DVT-PEのリスクが上がります

またコルセットをつけることで、

胸郭の制限を受けて、うまく換気できなくなる人もいます

これらに気をつけながら、圧迫骨折の人をみていきます

足し算よりも引き算

薬に限らず、医者は足していくのが好きな生き物です

先日、自分自身もハッとさせられました

中学生が職場体験で、自分にくっついて回診をしていました

圧迫骨折で入院していた人が、

低酸素血症を来して、

COPD急性増悪や心不全、肺炎疑いにて、

治療を行っていました

酸素を投与し、点滴で抗生剤や利尿剤を投与し、

気管支拡張薬の吸入を行っていました

自分と研修医の先生は、

まだ体重が減りきらないので、

ラシックスを増やすかどうか

ということを主眼に考えていましたが・・・

その人の回診が終わった時に、

中学生がぽつりと言いました

「なんか、いっぱいくっついてて、大変そう・・・」

その通りでした

酸素がつながり、

SPO2や心電図モニターがついており、

点滴がつながり、

吸入器がそばに置いてある

普通の人からみたら、

その姿は異常なのです

ですが、医者からみると、

それは重症患者では、自然であって、

異常ととらえることができなくなっていました

上司から言われました

「朝、患者さんに出会った時に、

まず考えることは、自分が行っていることで、

患者さんに害が及んでいないか、ということです」

本当にモニターはいるのか

本当に点滴は必要なのか

本当に尿カテは必要なのか

本当にバイタル3検は必要なのか

本当に入院は必要なのか

毎日毎朝考えれば、患者さんが日常をとり戻す日も早いでしょう

足し算は早くても、

引き算が遅くなる傾向は誰にでもあるのではないでしょうか

足し算よりも、引き算が上手な医者を目指したいものですね

引き算はポリファーマシーの問題だけではありません

入院におけるすべての医療的な介入にも

引き算していく必要があります

Vital talk

ACPに限らず、医療者は重い話し合いをしなければならないことが山とあります

もちろん、医者だって、そんな話をしたくはないですが、

病状が悪化したり、癌がみつかったり、癌が再発したり

臨床では、つらいことを伝えないといけないことが多々あります

優しい医者の場合、自分の感情も強く動かされてしまい、

精神的にきつくなったり、

コミュニケーションが苦手な医者の場合、

相手を怒らせてしまったり、

することもあるでしょう

コミュニケーション能力を磨けば、

それも防ぐことができるようになるかもしれません

医者になるまでの人生経験で、

コミュニケーションスキルが身についている人もいますが、

医者になるまで、癌の告知や心肺停止時の対応を

話し合うことはあまりないと思いますので、

やはり、あらためてコミュニケーションスキルを学ぶ必要があるのだと思います

その一つに、vital talkというものがあります

コミュニケーション能力が高いDrは自然と、

vital talkにあるようなスキルを使っています

スキルの領域のため、本を読んだりしてもできるようにはなりません

スキルの習得は、「守破離伝」です

まずは、型のごとく、マネしてやってみる（型を守る）

そのうえで、型をはずして、やってみる（型を破る）

そして、自分なりの型を作って、やってみる（型を破る）

その後、人に伝える（型を伝える）　　←これはオリジナル

なので、実際に面談を繰り返していくことで、上手になります

ですが、知識がないとできないので、まずは知識の習得です

vital talkの肝は、

認知データだけでなく、

感情データに配慮するということです

このことに気が付くと、目から鱗がおちます

vital talkは色々なスキルがありますが、

まずはこれだけ知っていればよいかと思います

感情データを無視せず、対応（共感）すれば、

コミュニケーション能力は格段にあがります

認知データ

認知データとは、患者・家族が理性的に理解した事柄をさします

そのため、まずは伝えたい内容（病状）を上手にまずは伝えないといけません


相手に自分が言いたいことを伝えるには、コツがあります


空中戦ではなく、地上戦にすることです


地上戦とは、つまり、

紙やホワイトボートに伝えたい内容を書いていくことです


紙に書きながら説明することで

・自然とゆっくり説明できる

・患者さんの理解を確認しながら、進むことができる

・家に帰った時に、何を言われたか、思い出せるようになる



自分はいつも、採血のデータの裏の紙に、

診断名や今後、気を付けていくことなどを書いてプレゼントします

感情データ

感情データとは、認知データと逆で、

意識的にコントロールできないものです

ひとはだれしも、

自然とある事象に対しての価値観や意味付けが行われます

それが感情であわられます

その感情をないがしろにすると、信頼関係が損なわれます

面談の際にまずは、相手の議題を確認します

そして、相手の立ち位置も確認します

どんなことを今日話し合いたいのか

どんなことを心配しているのか

どこまで理解しているのか

ということを、まず面談の一番最初に持ってきます

そして、面談が進み、

病状や今後の方針を説明すると、

相手に「感情」が芽生えます

その感情に適切に対応することで、信頼関係が結ばれます

適切に対応するためには、

非言語的か言語的に、対応しなければなりません

NURSE

言語的に相手に伝える方法は

NURSEという頭文字で覚えます

①Name

相手の芽生えた感情に、

「名前」をつけます


こうきくと、違和感をもつ人もいると思います

名前を付けるというと、なんだか気持ち悪いので、


名前をつけるというよりも

相手の気持ちや感情を想像しましょう



②Understand

そして、その感情を理解していることを伝えましょう

感情が間違ってしまったらどうしよう・・・

と心配になるとは思いますが、

間違ってもいいのです

相手が修正してくれますので


しかし、伝えた方には、注意しましょう

非言語的にも理解しているということを伝えないと、

逆効果です

Vital talkまとめ

・スキルなので、学んだらやってみましょう

・まずは相手の感情データに

　気を配ることができればOKです

・NURSEのうち、どれか一つだけでもやってみましょう

人生会議

ACPの日本語訳が、人生会議になりましたが、

ACPよりもALPのほうが、人生会議にしっくりくる気します

それはさておき、ACPしていますか？

DNARをとることは、ACPではありません

救急の場でよくみられる面談は、

「心肺停止時の対応をどうするか？」

という目的で面談がされていることがよくみられます

もちろん、これは健全ではありません

患者も家族も急なことに驚いており、

パニック状態であり、医者の話などほとんど頭に入っていません

そんな中で、心肺停止時の対応についてせまられても

正常な考えで、答えられません

なので、病状が安定している時に、

そのような話し合いをしておくことで、

急な場面に出くわしても、ある程度の考えを持つことができます

いきなり、心肺停止時の話をされても、びっくりされるだけですので、

まずは今後の生活について話し合います（ALP）

そうすることで、ちょっと先の未来を想像することができます

そして、もっと未来に目を向けます

それがACPです

最期の時をどう迎えるか、ということも話し合います

少しずつ、未来を進めていけば、

最終的には、人は必ず亡くなります

なので、ALPから話し始めると、ACPに持っていきやすいです

ACPは話し合いのプロセスであり、

一回で終わるものではありません

毎回の外来で行う必要はありませんが、

ご高齢の患者さんの場合は、

数年に一度は、行う癖をつけておきましょう

では、ACPは誰がやるべきなのでしょうか？


タイミングさえ、間違えなければ、

誰でもよいと思います

それこそ、医者でなくても、家族でも看護師さんでもケアマネでもよいと思います


ACPしやすいタイミングは色々あります


患者さんから、

「もうあの世にいきそうだ」という発言がきかれた時や

周りの方が亡くなられたという話をされた時、

お盆や自分の誕生日を迎えた時

などです


唐突すぎると、相手も面食らってしまうので、

自然なタイミングの時に、やるのが一番です



入院は一つのタイミングです

入院すると、外来と違って、たくさん時間があるので、

時間をかけて面談しやすいです

状態も悪化して、入院することが多いので、

ACPも自然にできます


しかし、注意しなければならないのは、

それまでの外来主治医との関係性や話し合いの内容です


入院で受け持った患者さんに、ACPを行う時は、

必ずこれまでの外来主治医とのやりとりが

どういうものであったかを確認しましょう

時には、電話してでも聞きましょう


例えば、外来で何度もACPが行われ、

癌が見つかっても、手術せず、

苦痛をとっていこう

という方針になっていたが、

いざ、癌がみつかると、外来主治医が置き去りになって、

入院主治医が勝手に面談して、

手術するという話になっていた


とか、よくあります


今までのACPはいったい何だったんだ！？


ということになりますので、

大事な話し合いの時には、

外来主治医を思い出してください


だからこそ、外来主治医の役割の一つは、ACPを行う事です


ACPしていない外来Drはたくさんいます

自分も全員しているかといわれると、そうではありません


ACPしない理由はたくさんあります


ですが、できない理由をあげて、自分を守るのではなく、

ACPするにはどうしたらよいかを、考えなければならないと思います

ACPが苦手な人はvital talkを習得してはいかがでしょうか