誤嚥性肺炎について自分なりに思うこと 〜診断と治療のピットフォール〜

今回の國松の勉強会は「 誤嚥性肺炎」でした

誤嚥性肺炎を3つに分類（usual 、Mendelson、DAB）してあり、

興味深かったです

誤嚥性肺炎には沢山のピットフォールやパールがあるので、

勉強会では伝えきれなかったこと（思い）をまとめてみました

ポートフォリオや試験よりも一人の誤嚥性肺炎患者さんの診療をみれば、

内科レベルが判断できるくらい内科要素がぎゅっと詰まっています

①診断についてのピットフォール

（1）「初めての誤嚥性肺炎」を診断する時

（2）「何度も繰り替えす誤嚥性肺炎」

誤嚥性肺炎の診断で最も気をつけなければならないのが、

「初めての誤嚥性肺炎」を診断する時です

これまでのカルテや病歴から誤嚥性肺炎の既往があるか必ず確認しましょう

また、面倒ではありますが、その根拠も確認してください

誤嚥性肺炎はこれがあれば、絶対誤嚥性肺炎！

といえる単独のマーカーみたいなものはなく、合わせ技一本と除外診断です

既往の誤嚥性肺炎は盲目に信じないでください　　　　

あなたの誤嚥性肺炎の診断が、　

将来、患者さんに烙印が押されたように

カルテ上で一人歩きする恐れがあります

初めて誤嚥性肺炎を診断するときは、本当に誤嚥性肺炎でよいのであろうか？？？

と自問自答し、疑心暗鬼になってください

これまでの経験で初回の誤嚥性肺炎と診断された患者さんをみにいくと・・・

ヒトメタニューモやRSの気管支炎・肺炎だったり、

肺塞栓だったり・・・色々ありました

COVID以来、ウイルス性の気管支炎・肺炎が多いことに驚かされます

余計な抗菌薬は不要であり、感染対策が必要になりますので注意しましょう

もちろん、ウイルス感染に誤嚥性肺炎が合併していることも多々ありますが、

「誤嚥性肺炎全員にフィルムアレイを行うべき」と言っているわけではありません

ウイルス感染の流行が周囲でなかったか、鼻水はなかったか？といった病歴聴取や

誤嚥性肺炎にしてはやたらと咳が多く、喘鳴があるなあ・・・

といった違和感を大事にして欲しいのです

（2）「何度も繰り替えす誤嚥性肺炎」

感染症の三角形で考えると、患者背景（免疫・暴露・余力）が最も大事です

誤嚥性肺炎というためには、

神経筋（嚥下機能、咳、意識）や消化管に構造的・機能的な問題があるはずです

そのため、

「基礎疾患のない50歳男性が誤嚥性肺炎を繰り返す」などあり得ません

それは、診断できていない基礎疾患があるはずです

例えば、筋ジストロフィーやALSなどの神経筋疾患です

もしくは誤嚥性肺炎ではありません

例えば、結核、リポイド肺炎、肺塞栓、肺がん、好酸球性肺炎、過敏性肺臓炎など

この中でも最も注意したいのが、結核です

結核は抗菌薬投与にて何となく効いたように見える時があります

抗菌薬投与で解熱し、酸素化も改善し施設に退院したら、

後日、抗酸菌培養が陽性になって帰ってきて青ざめる・・・

といったことがあります

そのような症例を振り返ってみると、画像上、tree in budがあったり、

塵肺の既往があったり、縦隔のLNが石灰化していたり・・・

言われてみれば、結核を疑わないといけないのですが、

前向きに見ると、誤嚥性肺炎で矛盾しないように見えてしまいます

排菌している結核を見逃すと、自分だけでなく、

コメディカル（特にSTさん！）に多大な迷惑をおかけしてしまいます

結核を見逃さないための最初の一歩は、

「繰り返す誤嚥性肺炎の人の中に結核が混じっている」

という事実を知っておくことです

これが「何度も繰り替えす誤嚥性肺炎」のピットフォールです

誤嚥性肺炎の免疫は何を考えればよいのでしょうか？

免疫は感染症が発症しないように体に備わった防御機構です

誤嚥性肺炎の場合、

口腔内の環境（唾液あるか？口腔内不衛生か？）、嚥下機能、咳ができるか？

といった局所免疫が重要です

免疫というと、好中球やステロイド、免疫抑制剤、血液疾患といったものが

想起されがちですが、局所免疫に着目する視点も重要です

誤嚥性肺炎に曝露があるのでしょうか？

曝露は微生物からの曝露だけではありません

例えば、PPIや抗コリン薬、BZP系などの薬の曝露も重要です

局所免疫を落とすものと考えてもよいかも知れません

余力に関しては、言わずもがな終末期において誤嚥性肺炎が起こります

誤嚥性肺炎を発症することで、一段階死に近づいていくイメージです

聖隷浜松病院で行われた研究が参考になります

Dysphagia . 2024 Oct;39(5):837-845.  

退院後の生存時間中央値は約1年で、退院5年後の生存割合は13% 

→つまり2人に一人は1年以内に亡くなっています

退院時の栄養経路別の生存時間中央値は、

経口摂取で約1年8か月、経管栄養で約9か月、点滴で約1か月 

→胃瘻や胃管を入れれば、いつまでも生き続けられるわけではありません

　家族に説明する時に一般論の数字として参考になります

死亡率と関連する主たる要因は、男性（HR2.4）、BMI<18.5（HR2.2）、

退院時経管栄養（HR1.7）、点滴（HR4.4）

→点滴が高いのは点滴を選択した時点で亡くなることを前提としているのでしょう

　

ただ、間違えてはいけないのは、誤嚥性肺炎自体の予後が悪いのではなく、

誤嚥性肺炎を起こす背景の予後が悪いとうことです

Eur Geriatr Med. 2024 Feb 3;15(2):481–488. 

こちらの報告では誤嚥性肺炎と診断された患者さんは、

生存率が低かったですが、それ自体が独立した予後因子ではありませんでした

命に関わるかどうかを左右するのは、

「誤嚥性肺炎かどうか」よりも虚弱さ（フレイル）や心肺疾患、年齢でした

「この人は誤嚥性肺炎だから予後が悪い」というわけではなく、

「この人の虚弱度・フレイルはどうか」「他に持っている病気は何か」

を考えなければ、予後予測を間違える恐れがあります

このように

①全身状態悪化・フレイル進行の表現系としての誤嚥性肺炎（予後が悪い）と

②局所免疫の破綻（嚥下だけ、消化管だけ）の表現系の誤嚥性肺炎（予後が良い）は

プレゼンテーションが異なります

①全身状態悪化・フレイル進行の表現系としての誤嚥性肺炎の人たちは、

いつもギリギリで嚥下を行っていると考えます

つまり、体調不良→嚥下の悪化につながり、誤嚥性肺炎を発症します

このような状況ではドミノ倒しの最後に誤嚥性肺炎があると思いながら診療を行います

この人は確かに、いつでも誤嚥性肺炎を起こしやすい背景がある・・・

だが、なぜ、今日このタイミングで誤嚥性肺炎を発症したのか？

それには理由があるはずです

誤嚥性肺炎から始まる臨床推論です

誤嚥性肺炎を診断したら終わりではありません

プロブレムリスト

＃　誤嚥性肺炎

もともと脳梗塞が背景にあり、誤嚥性肺炎を繰り返している88歳男性

3日前からの微熱と痰がらみ増加あり、

本日酸素化低下を認め、施設から救急搬送となった

CTにて両側下葉にコンソリデーションを認め、

痰のグラム染色はpolymicrobial pattern

上記より、誤嚥性肺炎に矛盾せず、セフトリアキソンでの加療を開始

嚥下リハビリ、口腔ケアを行い、早期の食事摂取を目指す

よくあるカルテですよね　笑

これで終わっていないでしょうか？

いつでも誤嚥性肺炎を起こす人ではありますが、

ではなぜ「このタイミングで」起こしたのでしょうか？

例えば・・・

ショートステイから帰ったばかりで、自宅での食形態が変わった

介助者が慣れておらず、食事の姿勢や介助が変わった

せん妄があり、クエチアピンが新規に追加された後だった

施設でCOVIDが流行しており、COVIDも併発していた

心不全が悪化し、痰が多くなっていた

などなど

誤嚥性肺炎に至った原因に今後の対策が詰まっています

誤嚥性肺炎の手前に「何か」があることが多いので、

「何か」を見落とさないようにしましょう

逆に言えば、誤嚥性肺炎ドミノの手前が分からない時は、

本当に誤嚥性肺炎か？と疑った方がいいです

②局所免疫の破綻（嚥下だけ、消化管だけ）の表現系の誤嚥性肺炎

全身状態が比較的よく、余力があり元気そうに見えるのに、

誤嚥性肺炎を起こしている場合はしっかり原因を特定し、

積極的に特異的な治療や予防を検討していくことが大事です

treatable dementiaならぬ、treatable dysphasiaの考え方です

治せる可能性のある嚥下障害

簡単にいうと嚥下障害以外に目立った症状がなく、

急速に進んだ嚥下障害は要注意です

嚥下のトラブルでなくても、例えば食道裂孔ヘルニアがひどければ手術を検討する

実は背景に強皮症があり、食道の動きが悪いかもしれない

カルシウム拮抗薬が逆流を助長しているかもしれない

便秘がひどくて、胃内容物が貯留しやすい

といった消化管のトラブルがないかも考えます

②治療についてのピットフォール

近年、嫌気性菌のカバーは不要ではないか？という報告が続いており、

誤嚥性肺炎＝アンピシリン・スルバクタムの構図が崩れてきました

Chest. 2024 Jul;166(1);39-48.

Open Forum Infectious Diseases, Volume 12, Issue 3, March 2025, ofaf133

嫌気性菌カバーをする必要はないというのは、ピットフォールでも何でもなく、

常識になりつつあります

誤嚥性肺炎に限らず抗菌薬選択は、ケースバイケースであり

個々の症例で痰のグラム染色を行い、過去の培養結果を参考にし、

全身状態を判断しながら、抗菌薬の選択を行います

誤嚥性肺炎にパスで抗菌薬が入っている病院がありますが、

一番作ってはいけないパスだと個人的には思います

軽症〜中等症：スルバシリン

重症：ゾシン、メロペン

となっていた病院がありますが、本当にやめてほしいと思っていました

ただの耐性菌製造パスになってしまいますし、

緑膿菌がいるかどうかは、痰のグラム染色みればある程度わかります

緑膿菌が過去に検出されたり、今回緑膿菌が検出されたからといって、

緑膿菌をターゲットに治療しなくても治癒することは多々あります

國松の内科学にも書いてありますが、

ほとんどの誤嚥性肺炎はアンピシリンで治ります

最初から見えている細菌を全てターゲットに治療する必要はありません

治療経過が悪い場合に痰のグラム染色を再検して単一菌が増えていれば、

その時に初めて治療ターゲットにすればいいだけです

手術予防の抗菌薬のパスならわかりますが、

誤嚥性肺炎パスは抗菌薬を選択する力や適切な経過観察する力が

失われますのでやめた方がいいと思います

もしパスが必要なら、デフォルトはアンピシリンにしてはいかがでしょうか？

誤嚥性肺炎の治療の本質は、抗菌薬の選択ではなく、

いかに誤嚥を予防するかということです

誤嚥性肺炎の治療が抗菌薬の選択だと思ってしまうことが

誤嚥性肺炎治療のピットフォールです

誤嚥を予防するために考えうることは全て行います

意識レベルをよくする（例：日中の覚醒を促す努力）

口腔内の衛生を保つ（例：歯科衛生士や看護師さんの協力）

食形態を適切にする（例：栄養科と相談）

食事姿勢を適切にする（例：STさんと相談、VE、VF）

嚥下や意識レベルに悪化するような薬をやめる（例：抗コリン薬、抗精神病薬）

胃からの逆流を防ぐ（例：食べた後の姿勢、CCBをやめる）

消化管の蠕動をよくする（例：ガスモチン食前）

便秘を改善させる

oral frailに対してリハビリを行う

低体重・低栄養に対して介入（例：簡単にいうと体重を増やす努力をする）

上記介入は誤嚥性肺炎に抗う対応です

これらは今後の生活をより良く保ち、長期予後を保ちたいと

皆のコンセンサスがあれば全て行うべきです

誤嚥性肺炎にST入れて終わりと思っている人もいるかもしれませんが、

STさんからすると大変迷惑な話です

STリハビリを入れているにもかかわらず、

栄養に無頓着で入院中にどんどん痩せていっている人がいますが

これは片手おちです

車で例えるなら、片方のタイヤだけで進もうとしている状況です

リハビリと栄養が両輪ないと、真っ直ぐに進みません

リハビリをするのであれば、「頑張る」と決めたわけであり、

栄養含めて他も頑張ってください

簡単にいうと、体重を増やす努力もしましょう

STさんがどれだけ頑張っても、体重が減っていってしまっては、

嚥下状態は改善しません

誤嚥性肺炎の予防はバンドルです

一つ一つの効果は小さいかもしれませんが、

積もり積もって大きな効果になります

そのため、一つ一つを全て頑張るのか、

それともdying processとして、無理しないで余生を安楽に過ごすか

大きな方針・ゴールを立てることが、

治療を始める上で重要になります

ゴールを決めずに治療を開始することは、

車で例えるなら、目的地もなく走り出している車です

ゴールを立てるためにはSDMやACPが必要です

SDMやACPなしに誤嚥性肺炎の治療をすることは、

その場しのぎであり、やることをやっていない

「怠慢」であると自分自身を戒めています

まとめ

・診断のピットフォール

初回の誤嚥性肺炎は、誤嚥性肺炎ではないことが多い

繰り返す誤嚥性肺炎の中に「結核」が紛れ込んでいる

・治療のピットフォール

嫌気性菌をカバーしないでいいのは常識になりつつある

抗菌薬の選択ではなく、誤嚥をいかに防ぐかが治療の本質

・誤嚥性肺炎は内科医の要素が全て詰まった疾患

カタトニア in the ICU

 

パルボウイルスの皮疹 〜ウイルス界の梅毒〜

パルボウイルスが昨年から今年にかけて流行しておりますね

パルボウイルスは大人がかかると関節炎や皮疹が主訴で病院受診されることもあります

そうなると、皮疹から梅毒や風疹、EBVなどの感染症や

膠原病（リウマチ、SLE）が鑑別となり、

焦って色んな検査が提出されている状況をたまに見かけます

銃弾爆撃的に検査がされた中でパルボウイルスの抗体が出ていれば、

まだ良いですが、抗体が提出されていないと、

ANA陽性や補体低下だけ拾ってしまい、SLE？となって、

ドツボにハマってしまう状況があります

ですが、流行状況やsick contact、皮疹から

パルボだけを狙って抗体を提出して、

パルボの一発診断ができれば、一番良いと思いませんか？

皮疹を見れば、何のウイルスか鑑別できます

ウイルス感染症に伴う発疹症のことをParaviral eruputionと呼んでいる論文もあります

Paraviral eruputionは、ウイルス側と皮疹側の両方の知識があると、

鑑別が絞りやすくなります

その中でもパルボウイルスはParaviral eruputionの代表です

パルボが面白いのは、その皮疹が多彩なことです

パルボウイルスのゲシュタルトをまずは知っておく必要があります

パルボは第一相（ウイルス血症）と第二相（免疫反応）で、

プレゼンテーションが異なります

第一相があって、第二相がくればわかりやすいですが、

どちらかが欠けていることもあります

特に第二相の関節炎や皮疹、浮腫を主訴に

初診外来にこられた場合は、診断が難しくなります

ウイルス感染症は子どもと大人でプレゼンテーションが異なる時があります

パルボや手足口病、水痘、麻疹、EBVなど

大人になって初感染した場合、子どもよりも強い症状が出やすいです

そのため、子どもは感染しても気が付かない程度で

sick contactがはっきりしなくても、子どもとの接触歴があるだけで、

かなり怪しい状況になります

パルボをもらう状況は家庭内や職場（保育園）であり、

圧倒的に子どもとの接触歴が重要です

血液検査でパルボを疑う場合は網状赤血球に注目します

貧血まではこなくても、網状赤血球だけ低下するパターンもあります

網状赤血球の値が極端に低くなっていると、

パルボかな？と疑ったりします

また血小板や好中球も下がる人が4-5人に1人くらいいます

皮疹の中では、紫斑が出ることが多いですが、

血小板減少に起因する紫斑ではないことがほとんどです

そこまで血小板が顕著に下がることはレアです

パルボの皮疹は多彩すぎて、何でもありかと思っていましたが、

意外にパターンがありました

ここでも子どもと大人で皮疹のタイプが異なります

大人の場合は、有名なリンゴ病の名前の由来の頬の紅斑は少なく、

大人で多いのは、手袋靴下型に広がる皮疹です

PPGSSというパターンです

自分もパルボのかかったことがありますが、PPGSSが出ました

痒くて痛くて、気持ち悪い皮疹でした　笑

PPGSSを知っておいた方がいい理由があります

「皮疹が出た時はパルボの感染力はない」と

覚えている人もおられると思います

ですが、PPGSSの皮疹が出る時期は、

ウイルス血症の時期であり、感染力があります

そのため、一概にパルボの皮疹の時期は感染力はないとは言えませんので、

ご注意ください

PPGSSともう一つ、屈曲周囲病変パターンというのがあります

なぜか、関節の屈曲側に皮疹が出現し、

これもインプレッシブな皮疹となります

知らないと、なぜこんな場所に・・・となりますが、

知っていると、あーパルボの屈曲周囲パターンのやつですね

と一発診断できます

大人では4つの皮疹パターンに分けられるんじゃないか？という論文もありますが、

4つ以外にも多彩な皮疹を呈するのがパルボです

なので、基本の4つを抑えつつ、実は何でもありだよね

と覚えておきましょう

パルボは関節炎、皮疹、発熱、肝障害、髄膜炎、

血球減少など多彩なプレゼンテーションを呈します

個人的にはウイルス界の梅毒的存在だと思っています

だからこそ、このパルボを病歴や身体所見で診断できるといいですよね

誤診を防ぐため、多くの検査を出してでも、

診断できればいいんだ！という時代は終わりました

最近は正確性、迅速性、効率性、患者中心性、公平性を含めて

診断の質が望ましい時代になっています

いわゆるdiagnostic  excellenceが重視され始めています

誤診した症例を振り返ることはよくあると思いますが、

診断できた症例もプロセスを振り返る必要があります

検査は出し過ぎではないか？

病歴と診察で診断できたのではないか？

時間をかけすぎたのではないか？

患者さんにちゃんと説明して診断プロセスを辿ったのか？

・・・

diagnostic  excellenceを達成するためには、

診断能力を研ぎ澄ませなければなりません

日々勉強ですね

 

カタトニアに出会ったら

今回の文章は資料をchat GPTに読み込ませて、Dr noteの作者風に原本を作らせ、

若干の手直しを行なった程度ですので、いつもとテイストがやや異なります　

いつもと違った感じをお楽しみください　笑

序章：

「もし、あなたの前で時間が止まったら」

ある日、病棟でのこと

いつもは落ち着いていた患者さんが、突然、動かなくなった

呼びかけても答えない

目は開いているけれど、何かを見ているわけではない

ただ、そこに「いる」だけ

――そんな光景に出会ったことはありますか？

それが、カタトニアの世界です

カタトニアという言葉を聞いて、みなさんはどんなイメージを持ちますか？

精神科の病気？　珍しい症候群？　

あるいは名前だけは知っている状況？でしょうか

実はカタトニアは私たちの臨床でもっとも「見逃されてきた」症候群のひとつです

ICUで、精神科で、救急で――あらゆる現場に潜んでいます

第1章：カタトニアとは？ ― その歴史と定義

◆ 歴史は19世紀から始まる

カタトニア（catatonia）は、

1874年、ドイツの精神科医Kahlbaumが初めて提唱しました

彼は患者の独特な運動症状――動かない、奇妙な姿勢を保つ、反響言語や反響動作など――に注目し、それを一つの症候群としてまとめました

その後、KraepelinやBleulerが統合失調症の概念を広げる中で、

カタトニアは「統合失調症の一型」として扱われるようになりました

しかし、20世紀後半になると、その考え方は見直されます

なぜなら、カタトニアは統合失調症だけでなく、

双極性障害やうつ病、さらには身体疾患でも起こることがわかってきたからです

◆ DSM-5での位置づけ

最新のDSM-5（2013年）では、カタトニアは「統合失調症のサブタイプ」ではなく、「独立した臨床的特徴」として再定義されました

つまり、カタトニアは診断名ではなく、

さまざまな病気に付随する「症候群」なのです

DSM-5によると、カタトニアは以下の12症状のうち3つ以上がある場合に診断します：

• 昏迷（stupor）

• カタレプシー（catalepsy）

• 蝋様屈曲（waxy flexibility）

• 無言（mutism）

• 拒絶症（negativism）

• 姿勢保持（posturing）

• 常同運動（stereotypy）

• 反響言語（echolalia）

• 反響動作（echopraxia）

• その他、興奮やグリマス（顔のしかめ）など

これを読むと、確かに「精神科の症状」という印象を持つかもしれません

しかし、次章でお話しするように、

カタトニアは精神科の枠を超えた「全身の症候群」なのです

 第2章：カタトニアを見抜く眼 ― Bush-Francisスケール

カタトニアを診断するには、「勘」だけでは足りません

大切なのは、観察の目と評価ツールです

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カタトニアの診断は、BFCRSやICD11、DSM 5TRなどがあります

その中でも、世界で広く使われているのがBush-Francis Catatonia Rating Scale（BFCRS）です

このスケールは、カタトニアを「23項目」で評価します

一見、難しそうに思えるかもしれませんが、

非常に臨床的で、観察ベースの評価なのです

◆ Bush-Francisスケールの主要項目

たとえば、次のような項目があります

1. 興奮（Excitement）

― 落ち着かず、意味のない運動をし続ける。

→ 0点なら「なし」、3点なら「終始、狂乱的な動き」

2. 無動・昏迷（Immobility/Stupor）

― 動かない、反応しない

3. 無言（Mutism）

― ほとんど話さない、全く話さない

4. 凝視（Staring）

― 目が一点に固定されている

5. 姿勢保持（Posturing/Catalepsy）

― 奇妙な姿勢を長時間保つ

6. グリマス（Grimacing）

― 変な顔をする、しかめ面を続ける

7. 反響動作・反響言語（Echopraxia/Echolalia）

― 医師の動きや言葉をそのまま真似する

…などなど、全部で23項目

聞き慣れない用語ではありますが、内容は大したものではありません

「あ、これ、日常診療で見たことある！」という症状ばかりです

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◆ どうやってスクリーニングするの？

「カタトニアかも？」と思ったら、まずは簡単に確認できるサインがあります

例えば――

• 呼びかけても動かない（昏迷）

• 話しかけても反応しない（無言）

• 蝋のように手足が曲がる（waxy flexibility）

このうち2つ以上があれば、カタトニアを疑うべきです

実際、Bush-Francisスケールでも、項目1～14の中で3つ以上陽性なら、

カタトニアの可能性ありとされます

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◆ 見逃さないためのコツ

カタトニアは「うつ」「せん妄」「薬の副作用」に紛れやすいです

たとえば、うつ病で話さない患者さんを「うつのせい」と思い込むと、見逃します

ですが、arm dropをしようと手を持って動かそうとしたとき、

蝋のように抵抗しながら動いたら――それはカタトニアかもしれません

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ここでちょっと想像してください

あなたは病棟で、朝の回診をしている

患者さんはベッドに座っているけれど、全く動かない

「おはようございます」と声をかけても、反応しない

無言、凝視、そして姿勢保持

――そのとき、あなたの心の中に「カタトニア」という言葉が浮かべば、

その患者さんの命を救えるかもしれません

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 第3章：カタトニアを引き起こすもの ― 背景にある病気たち

カタトニアは、それ自体が独立した疾患ではありません

「症候群」つまり、さまざまな病気の影に隠れて現れる「サイン」です

では、どんな病気がカタトニアを起こすのでしょうか

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◆ かつては「統合失調症の病気」だった

19世紀から20世紀にかけて、カタトニアは統合失調症の一型とされていました

KraepelinやBleulerの影響で、「カタトニア＝統合失調症」というイメージが長く続いたのです

実際、統合失調症にカタトニアを合併することは少なくありません

しかし、現代の研究はカタトニアが統合失調症だけのものではないことを示しました

むしろ、統合失調症よりも双極性障害やうつ病で多いとも言われています

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◆ 精神疾患に伴うカタトニア

代表的なのは次の2つです：

1. 双極性障害（躁うつ病）

特にうつ状態や混合状態で、カタトニアが出やすいと言われます

患者は動かず、話さず、食べない

一見すると「重いうつ病」ですが、実はカタトニアのことがあります

2. うつ病

精神運動制止が強いとき、カタトニアと区別が難しい場合があります

しかし、姿勢保持や反響言語があれば、うつではなくカタトニアです

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◆ 身体疾患や薬剤によるカタトニア

ここが重要です

カタトニアは精神科の病気に限らないのです

• 自己免疫性脳炎（特にNMDA受容体脳炎）

→ 若い女性で多い

発熱、けいれん、精神症状に続き、カタトニア様の状態になることがあります

• 感染症（脳炎、敗血症など）

→ 脳の炎症や代謝異常で起こることがあります

• 代謝・電解質異常

→ 高カルシウム血症、低ナトリウム血症などでも報告あり

• 薬剤性

→ 抗精神病薬による悪性症候群（NMS）はカタトニアとオーバーラップします

実際、DSM-5では「悪性カタトニア」という概念もあります

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◆ ICUでのカタトニア

集中治療の現場でカタトニアを見ることは、実は少なくありません

人工呼吸器管理中のせん妄？ と思ったら、

実はカタトニアだったというケースもあります

Catatonia in the ICU: an important and underdiagnosed cause of altered mental status. a case series and review of the literature：Crit Care Med . 2014 Mar;42(3):e234-41.

A Case of Catatonia in the ICU Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A5597

鎮静薬の影響や重症感染症、代謝障害、薬の中断が背景にあり、

カタトニアが起こりやすい状況が揃っています

もしあなたがICU医なら、こう考えてください：

「反応が鈍い、でも単なる鎮静の影響ではない・・・」

そんなときは、カタトニアを疑う視点を持つことが命を救うカギです

 第4章：治療 ― ベンゾジアゼピンとECT

「カタトニアを見つけたら、どうする？」

これは臨床現場で、非常に大切な問いです

なぜなら、カタトニアは「治る」症候群だからです

ただし、適切な治療をすれば――です

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◆ 第一歩は「ロラゼパム試験」

カタトニアを疑ったら、

まず試すのがロラゼパム試験（Lorazepam challenge test）です

やり方はシンプル：

ロラゼパム1～2mgを静注し、10分～15分後に症状が改善するかを見る

• 反応があれば → カタトニアらしさUP

　　　　　　　　　　　そのままベンゾジアゼピン治療を続けます

• 反応がなければ → 追加投与（1時間後にもう1～2mg）、

　　　　　　　　　　　それでもダメなら次のステップを考えます

驚くほど劇的に改善することがあります

今まで動かなかった患者が、数分後に「お水が飲みたい」と言う――

そんな瞬間が来るかもしれません

これは「診断的治療」でもあり、患者の苦痛を一気に取り除く治療です

ですが、日本にはロラゼパムの静注薬はありません

そのため、ロラゼパムの内服か、セルシンIV、ジアゼパム坐薬でトライするしかありません

緊張病症候群のために diazepam 坐剤を使用した 22 例の臨床的特徴

Jpn J Gen Hosp Psychiatry(JGHP)

ここで注意点があります

ロラゼパムであっても、セルシンであっても、

結局はベンゾジアゼピンです

カタトニアの原因の一つに、非痙攣性てんかん（NCS）があります

NCSはもちろん、ベンゾジアセピンで治ってしまうこともあり、

誤診してしまう危険があります

ただ、一時的に改善してもNCSが再燃する可能性があり、

NCSでカタトニアが出現している場合は、

ASM（抗発作薬）を用いることが、本来の治療になります

カタトニアを見たら、一度はNCSではないか？と疑うことが重要です

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◆ ベンゾジアゼピン療法の基本

ロラゼパム試験で改善した場合、その後もロラゼパムを定期的に投与します

• 内服（1回1～2mgを1日2～3回）

• 静注（必要に応じて）

有効率は60～80％とも言われます

そして重要なのは、「できるだけ早く開始する」ことです

カタトニアを長く放置すると、

合併症（肺塞栓、感染、脱水など）が命に関わります

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◆ それでも効かないとき ― ECTの出番

ベンゾジアゼピンが効かない場合、

次に考えるのは診断の見直し（NCS、NMDAR脳炎、そもそもカタトニアではない）

それでもやはり、カタトニアと考えたのであれば、

治療はECT（電気けいれん療法）です

カタトニアに対するECTの効果は90％以上とも言われます

特に、悪性カタトニアやベンゾジアゼピン不応性では、

ECTが最後の砦になることがあります

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◆ 安易な抗精神病薬は「危険」なことも

ここで注意すべきは、抗精神病薬の使い方です

カタトニアを統合失調症の一症状やせん妄と考え、

抗精神病薬を開始したり、増量する――これは危険です

なぜなら、カタトニアや悪性症候群を引き起こすリスクがあるからです

カタトアニを疑った場合は、

初期は抗精神病薬を避け、ベンゾジアゼピンまたはECTで対応するのが鉄則です

カタトニアには運動過多と減少の症状があります

運動過多の場合、高活動性せん妄と

運動減少の場合、低活動性せん妄との見分けは非常に難しいです

せん妄だと思って抗精神病薬を足していくと、

いつの間にか動かなくなっている・・・

抗精神病薬が効きすぎたのかな？と思って中止するも、

全く起きない・・・・

その時は、カタトニアを疑ってください

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◆ 悪性カタトニアと悪性症候群

カタトニアには、発熱・自律神経不安定・CPK上昇を伴う重症型があります

これを「悪性カタトニア」と呼びます

抗精神病薬によるNMS（悪性症候群）と非常に似ており、

実際には同じスペクトラムと考えられています

治療は同じくベンゾジアゼピン＋支持療法＋ECT

そして、抗精神病薬の追加は原則NGです

悪性症候群の場合は、ICU管理にてダントロレンの投与も行います

カタトニアの治療の三本柱

①原疾患の治療

②カタトニアの治療

③カタトニアに付随する合併症の治療と予防です

原疾患がNCSであれば、治療はASMです

NMDAR脳炎であれば、免疫治療です

統合失調症の増悪であれば、抗精神病薬です

カタトアニアを見たら、原因の検索が必ず必要になります

第5章：カタトニアの最新知見と未来 

カタトニアの理解は、この20年で大きく変わりました

以前は「精神科の特殊な症候群」という認識でしたが、

現在では神経免疫学・集中治療医学・小児科まで広がっています

ここからは、最新知見の切り口でお話しします。

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◆ 1. NMDA受容体脳炎とカタトニア

2007年、NMDA受容体脳炎が報告されて以来、

カタトニアとの関係は注目を集めています

この脳炎は抗NMDA受容体抗体が脳に作用し、

精神症状やけいれん、意識障害を起こす疾患です

特徴的なのは、カタトニア様症状が高頻度で出ることです

なぜ重要か？

• 若い女性で発症しやすい（卵巣奇形腫に合併することも）

• 精神科で「急性精神病」と誤診されやすい

• ベンゾジアゼピンが効かない場合、免疫療法が必須

治療は、

• ステロイドパルス、免疫グロブリン（IVIG）、血漿交換

• 難治例ではリツキシマブやシクロホスファミド

• 並行してECTを行うケースもある

つまり、元気な若い女性が急に精神疾患と診断され、

さらにカタトニアが出現したら、「NMDA受容体脳炎を疑え」ということです

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◆ 2. ICUとカタトニア ― 見逃される危険

ICUで「反応が乏しい」患者を、すべてせん妄や鎮静の影響と思っていませんか？

実は、その中にカタトニアが紛れています

• 呼びかけに反応しない

• 姿勢が固まっている

• 薬を減らしても改善しない

この場合、Bush-Francisスケールを使うと、驚くほど陽性項目が見つかります

ICUカタトニアの原因は多様で、

• 感染症（敗血症）

• 多臓器不全

• 長期鎮静

• 電解質異常

などが関与します

教訓：ICUで「動かない患者」は、鎮静だけのせいにしない

結語：心を止めた患者にどう寄り添うか

カタトニアという言葉を、今日、初めて知った方もいるかもしれません

あるいは、既に臨床で出会い、

その静かな異変に気づいた経験をお持ちかもしれません

「動かない」「話さない」「目が合わない」――

それだけで、何を考えているのか分からない患者さん

一見不気味で奇妙に感じるでしょう

でも、その人の心は、本当に止まってしまったのでしょうか？

私は、そうは思いません。

むしろ、その心は深いところで、必死に助けを求めているのです

ただ、その声や動きが現れないだけで・・・

カタトニアは、適切に治療すれば治る症候群です

放っておけば、命に関わることもありますが、

気づいて、正しく対応すれば、笑顔は戻ります

だから、どうか忘れないでください

「この患者さん、本当にうつ病だけ？ せん妄だけ？ NMDA受容体脳炎じゃない？」

その小さな疑問が、命を救います

まとめ

・カタトニアの概念を知ると、

　抗精神病薬を使うのが怖くなる

→抗精神病薬を使った後に動かなくなった場合、特に意識した方がいい

・カタトニアを疑ったら、BFCRSで評価を行い、

ロラゼパムチャレンジテストでの反応性をみる

→日本ではセルシンチャレンジか、ジアゼパム坐薬か、ロラゼパムの内服になる

　その場合にNCSを頭の片隅に置く

・カタトニアの治療の三本柱

→原因の同定と合併症の予防と治療を忘れない