1995年 1月・神戸を読んで

最近はTVよりもSNSやネットニュースの方が早く、情報にたどり着きます

以前よりもむき出しの情報がダイレクトにくるので、注意が必要です

大災害をお茶の間や手の中で見られるようになったことで弊害もあります

毎日、TVで流れてくる被災者の状況を知る度に心を痛めてしまう人が多くおられます

外来の患者さんの中には、

「戦争や地震のニュースを見ると可哀想で涙が出ちゃう・・・」

とおっしゃられる方もいます

自分の力が届かない状況（特に他国同士の戦争）で、

大勢の人達や子供が苦しんでいるのを見るのは、

とても辛いことです

特に共感力（といっていいかは分かりませんが）が高い人は、

影響されやすいのでしょう

そのことを自覚することは、

自分を守る上で大切なことだと思います

ニュースを見て被災地の状況を知るのはよいと思います

ですが、見ていて感情が動かされ過ぎたり、

それに対してアクションができないのであれば、

一度情報から距離を置いた方が良いかもしれません

一方、災害支援に行かれる方は情報収集は欠かせません

被災地の状況に適応できず、適応障害を発症し、

心身に不調をきたしてしまうこともありますが、

逆に頑張って適応しようとしすぎる「過剰適応」にも注意が必要かと思います

「過ぎたるは及ばざるが如し」であり、

「中庸」を目指す感覚でしょうか

イメージは車を運転している自分と

外から車を見ている自分を作り出すような感じかと思います

運転している自分は状況に頑張って適応しようとしているので、

いつの間にかアクセルを踏み過ぎていることがあります

災害支援は短期間での活動であり、何か残さないと・・・気持ちに焦りが出たり、

爪痕を残そうとする支援者が多いそうです

頑張りすぎてしまうことは致し方ないとは思いますが、

そういった自分を客観的に見れるかどうかです

（実際、自分も頑張り過ぎた自覚もありますし、爪痕を残そうとしたかもしれません）

「プッシュ型支援」という言葉を耳にすることが増えましたが、

いつまでもプッシュ型がいい訳ではありません

「一番良くないのは悪意のない悪だ」という言葉がありますが、

良かれと思ったことが、迷惑になることだけは避けたいです

ここにもDo no harmの精神があります

医療だけではなく、支援の時にも重要な原則です

"Avoid exposing people to further harm as a result of your action."

あなたの行為によって人々をより一層の害悪に晒すことがないように

スフィア・ハンドブック

気張りすぎず、頭をぶらぶらにする努力も必要なのかもしれません

電カルが使えないので、既往も内服薬もわからないことがほとんどです

避難所の救護所は、自分の家で診断・治療しているような感覚です

これは普段の診療がそのまま反映されます

普段していないことは、救護所でもできません

画像やデータbased で医療をしていると対応できないでしょう

例えば、平常時から病院の中で腹痛の方の診察をした場合、

病歴をとったら、身体所見を予想しよう

身体所見の異常を見つけたら、エコーはどうなっているかを想像しよう

エコー所見からCTがどうなっているかを考えよう

CTを見て、開腹所見を想像しよう

肉眼で見た時に病理を予想しよう

という風に自分が行う一つ先の所見を予想します

もし、それが全て当たっていたらどうなるでしょうか

なんと病歴や診察をしただけで、CTや病理所見まで分かるということです

それが自分が目指す医師像です

これはまさしくその通りと思いました

自分たちが見える問題は、支援者の数によって変わりました

同じ避難所のはずですが、支援者が多ければ多いほど、

新たな問題点が浮き彫りになってくるのは、不思議な感覚でした

震災といえば、PTSDが有名ですが、

確かに避難所で問題になることはなかったです

フラッシュバックというよりは、現実世界で余震が頻発しているので、

今まさに恐怖と戦っている状況でした

避難所の花

今回、支援した避難所のトイレの入り口にも水仙の花が置いてありました

食料も生活も先が見通せないのが、

一番の不安につながるのだということを改めて思い知りました

避難所での生活の辛さは避難所にいる人にしか分からないと思います

もちろん、数日しかいなかった自分にも分かりませんが、

以前よりは想像力が働くようになりました

避難所では、トマス・ホッブスの自然状態にあったかとは思いますが、

避難所では、コミュニティが崩壊せず、

ホッブスのような戦争状態には至らなかったということです

出発点の第1段階は，すべての人がすべてのもの に対して自然権を有する自然状態である

ホッブズは言う

「《各人は自然的にあらゆるものに対して 権利を持つ》

人間の状態は各人の各人に対する戦争の状態であり，

この場合に各人は自分自身の理性 によって統治されており，

自分が利用できるもので敵たちから自分の生命を維持するのに助けになりえないものは何もないのだから，

そのような状態において，各人はあらゆるものに対して，

相互の身体に対してさえ権利を持つ。」((Leviathan, 91，訳(1)217)  

この自然状態では，すべての人がすべてのものに対して，

つまり自分自身の生命・身体・自由・財 に対してだけでなく

他者の生命・身体・自由・財に対しても権利を持つ

この状態では，本来の権利 すなわちそれを侵害しないように

他者を義務づける排他的私的権利は存在せず，

自己の生命・身体・ 自由・財はいつでも他者に奪われる可能性がある

岡山大学経済学会雑誌 47(2)，2016，81 〜 93　　

ホッブズ『リヴァイアサン』の第2自然法は何を意味するのか　　 新  村     聡

避難所の方と普通の話をしているだけで、お互いなぜか涙が溢れてきた

この現象は「ミラーリング」や「転移感情」で説明がつけられるのであろうか

避難所では、逆転移せずにはいられなかった

涙はいっぱいになった心の器からこぼれ出るものなのであろう

ボランティアの方からの要望はたくさんあった

その矛先が市の職員に当てられる光景も目にした

無論、市の職員も被災されているのだが・・・

避難所の方の中には、病院で勤務している看護師さんや市の職員さんもいた

日中は働き、夜に避難所に帰ってこられていた

働きたくてもコロナに感染してしまい、働けない人もいた

自分のことは顧みず、親の介護や職場のことを心配されている人ばかりであった

ボランティアや支援者の意義は「存在すること」

「その場にいること」が重要なのだと知ることは、支援者を勇気づける

こんな言葉があります

知っているふりはできる

慰めるふりはできる

だが、そこにいるふりはできない

何を話すか、何を成すかよりも、

辛い状況を共に過ごすということが大事なのだと思う

援助者は引き際をいつも模索しています

ずっと居座ることは逆にレジリエンスを低下させてしまいます

自分たちがいなくても大丈夫という状況を作らなければなりません

災害支援で一番難しい時期は、最初と最後だと思います

全てを失って普通の精神状態でいられるわけがありません

むしろ、普通の反応ではないかと思ってしまいます

 

2024年1月・能登 〜内科医の5日間の活動記録（振り返り）〜

  ＜活動を終えて＞

今回の活動では避難所（400-500人）の運営に関わらせてもらった

災害支援はどの所属でいくか、どの時期に行くか、

どんなチームメンバー構成か、何人でいくか、

で全く異なる活動になる

自分はDMATやAMAT、JMAT、日赤、TMATとしてではなく、

病院から派遣されたNGOの組織の一員として活動させてもらっていた

チームメンバーの役割としては、医師としての役割はもう一人の医師に任せたので、

他、看護師・ロジとして現場と避難所運営に関わらせてもらった

時期としては亜急性で、急性期のバタバタが落ち着き、

これから震災関連死が増えてくるタイミングであった

自分の使命は、感染症を抑えることで震災関連死を防ぐことであった

幸い活動中に震災関連死で亡くなった方はおられなかった

急性期に入った医療チームが避難所のアセスメントを終えた後は、

どのチームがどの避難所運営を行うかを決めることになる

各避難所に一つのチームが滞在して、運営に携わることが多い

我々の前チームはいくつかの避難所アセスメントを行い、DMATと相談してある一つの避難所を任されたばかりであった

避難所運営は、たくさんやることがあるが、

まずは土足を禁止にすることから始まる

汚れたトイレにいった後、そのまま寝床の横まで土足で戻ってきて、

靴が置いてある横でみなさん寝ている

腸炎が流行している状況では、

トイレから自分の居住区にウイルスを持ち運んでしまっている

腸炎が流行るのも無理はない

平時の状態で考えると土足禁止は当たり前なのだが、

発災直後、命からがら逃げてきた1000人が押しかけた混乱状態で、

椅子取りゲームのような感じで、ようやく自分の生活場所を確保した状況である

続々と避難者さんが訪れる入り口では、

靴を脱いで止まってしまっていると

後ろから来た人波に踏み潰されるかもしれない

そこで靴を脱いでいる余裕はないのであろうと想像する

もしくは一人が土足で入ると、じゃあ自分も、

となるのであろう

平時に避難時は土足をやめてもらうように周知しても、混乱状態で有効かは不明だ

避難所の管理者が、

最初に行うべき仕事は土足禁止の徹底と

入ってはいけない場所を徹底することだと感じた

まず避難所についた時は、

「土足禁止」になっているかどうかを確認する必要があり、

土足禁止になっていなければ、なるべく早めに土足禁止にしないといけない

時間が経てば経つほど、土足禁止が億劫になる

「今更もういいじゃないか」となる前に、みなさんを説得する必要がある

そして一斉にみんなで掃除をする必要がある

今回も2日かけて行った作業だったらしい

土足禁止をすでに前のチームが成し遂げていたので、我々は大変助かった

もう一つ、前チームの大きな功績として、

感染者が急増している状況でゾーニングが行われていたことであった

これも言うのは簡単ではあるが、実際に行うのは非常に大変だ

すでに全ての部屋が埋まっている状態で、

感染者が過ごせるスペースを確保する必要がある

まずは感染者スペースをどこにするかを考えなければならない

そして、すでに居住スペースを手に入れていた人たちに移動してもらう必要がある

せっかく数日経って、何とか確保した場所を移動しなければならないのだ

誠に心苦しいが、引っ越しをお願いしなければならないのである

何とか引っ越しを説明しスペースが確保できた後は、

感染された方に感染者スペースへ行っていただく必要がある

これも納得してもらわないとできないことだ

このように感染対策のハードとソフトの整えるのが、ゾーニングである

ゾーニングと一言で言っても、

中身は人と人とのやりとりである

感染の知識があればこのプロジェクトを実行できるわけではないし、

感染症に精通しただけ人がやるべきかというとそんなこともない

　

必要なのは熱意と誠意だ

上記の構想を練ったら、それを丁寧に避難者さんと運営側に伝え、実行に移す必要がある

我々が到着時にはすでにそれが達成されていた

土足禁止もゾーニングも人を動かす必要があり、

「人を動かす力」が避難所の運営に求められる

我々の仕事はゾーニングがぼんやりとした形になった状態であったので、

そこをより良い環境に調整したことである

感染フロアの運営・環境調整を整えることが自分の使命であると感じていたので、

5日間で形になってよかったと思っている

災害支援で大事なのは、「CSCATTT」と「鳥の目・虫の目・魚の目」ではあるが、

避難所の運営に必要なのは、「リーダーシップとプリコラージュ」だった

ブリコラージュとは、文化人類学者のクロード・レヴィ=ストロースが

1962年に発表した『野生の思考』で取り上げた概念で、

フランス語で「ありあわせの道具、材料を用いて自分の手でモノをつくること」を意味する

計画的に準備されていない、その場その場の限られた

「ありあわせの」道具と材料を用いてものをつくる手続きを指す

医師としてではなく、人として試されている5日間であった

被災者の方々にお別れの挨拶をした時、

みなさん深々と御礼をしてくださった

「本当はもう少し、みなさんといて一緒に復興をしていきたかったが、

　途中で離脱してしまい申し訳ありません。

　一日でも早く皆さんの生活が取り戻されることを祈っています。」と伝えた

行政の方、ボランティアの方、避難所の管理者さんたちに御礼の挨拶をして回った

みなさん、とても協力的で自分の構想に納得してくださり、動いてくれて有り難かった

 我々が関わらせてもらった避難所は、他の避難所と比べても感染者が少なく、

物資や食料、暖房、上水が整っており、恵まれていた方であったらしい

もちろん、トイレは流せず、お風呂もままならず、

過酷な環境であったことには間違いないが、

他の避難所から入ってくる人が後をたたなかった

今後、ここが拠点の避難所となり、他の避難所は閉じられていくのであろう

二次避難所や福祉避難所への移動が活発になり、この避難所もいつかは閉じられる

その未来に向かって歩き出すように、避難所が途中から「人」のように感じた

医療チームのリーダー（自分ではない）は脳幹（運営所を生かしている中枢、途中まで大脳がなかったので運営所の方針決定も行っていた）

自分は脊髄（チームの方針を聞き、行政の方やボランティアの方と協力）

他県からの行政の方（末梢神経や手足として何でも屋として動いてくれた）

ボランティアの方は耳（避難者さんのニーズを聞いてくれた）

避難所の管理者は口（放送でラジオ体操を流したり、大事な情報を流してくれた）

手足の力は避難者さんの筋力（地面で寝ていると、フレイルが進行し寝たきりになってしまう、段ボールベッドを入れて起き上がれるようにした）

白血球の枠割で避難所のパトロールをしていたのが看護師さん（こちらから伺うことで問題を早めに見つけてくれた）

リンパ節が救護所（具合が悪くなった人たちが訪れてくれる）

感染フロアは病気になった臓器（病気が全身に広がらないように隔離する必要があった）

上水（手洗い）は通っていたが、

下水は止まったまま（トイレが使えないのが大変だった、トイレ掃除が必須となる）

市役所や県（本当の行政）が大脳の指示命令系統

人の少なさと多忙で途中までは出席されていなかったが、途中から出席された

その後、方針がガラッと変わっていく様子も目の当たりにした

大脳（指示命令系統）が誰かを意識する必要があると思った

避難所の心は被災者さんの気持ち

（一人ひとりと話すことで、避難所全体の意思をS先生が代弁していたように感じた）

 

このように一人一人が避難所で必要な役割を果たし、

避難所が大きな有機体として生きている感覚になった

一瞬でもその一部になれたことは大変貴重な経験になった

印象に残ったS先生の言葉

「南極は想像以上に寒いらしい、ペンギンは実は臭いらしい」と言えても

行ってみなければ「南極は寒かった、ペンギンは臭かった」とは言えない

実際に経験してみないとその言葉は言えない

今回の経験で「避難所は過酷な環境であった」「避難所運営は難しかった」

とはじめて言える気がする

 

＜CSCATTTに準じて振り返る＞

 

C　指揮命令系統は今後、市（行政）になっていくであろう

　　ただ市の方も現場の目線で見えているわけではない

　　もっと高いところから、他の避難所もみつつ、我々の避難所をみている

　　市の方の意見は尊重しつつ、避難者の方の意見も尊重すべき

　　医療チームは今後、避難所の方と市をつなぐ調整役を求められると思われる

 

 

S　安全面は道中がもっとも危険であった

　　避難所内も危ない場所はいくつかあったが、活動する場所としてはあまり危険はなかった

　　暖房設備があり、寒さ対策がなされていて良かった

 

　今後はさらに道路状況は過酷になるので、チェーンやスペアタイヤの装着について

　学んでおく必要があると思われた

　感染から身を守るという安全対策も重要である

　自分だけでなく、運営スタッフやボランティアの方も守る必要がある

　実際、5日間の活動中に運営スタッフの3人が体調を崩してしまった

　

　適切な感染対策を伝え、実行してくことが大事である

 

C  コミュニケーション　携帯電話は通じた

　コンタクトリストにステークホルダーの名前と連絡先があるので活用すると良い

　SlackやLINE、Google fileで情報共有を

　他県の行政の方やボランティアの方、管理者の方とは直接のやりとりが必要

　スタッフには高齢の方も多く、デジタルだけの情報共有は困難であることを学んだ

　 彼ら彼女らの協力がなければ、避難所運営は不可能

　一般の方であり、医療的なことを求めすぎないこと

　求める時には丁寧なコミュニケーションが大事である

　

　DMATや拠点病院との情報共有をさらに親密に行っていくべき

   自分を送り出してくれた本部との連絡も密に必要である

　毎日状況は変わるため、数日で全然違った風景になってしまう

　災害時の情報の賞味期限は3日くらいだと感じた

　被災地に入る方は、活動できる時間は非常に短いため、

　現地の道路や避難所の構造・システムを予習をして、

　いつでも活動できることが求められる

JSPEEDの入力は難しくはない

災害診療記録は避難所のカルテとして上手に使うことが求められる

  

A  　避難所アセスメントはD24Hに準じて行い、

　　DMAT本部に伝えることが大事

　　避難所の何を確認すればよいかの勉強になる

　

　今回は病院のサポートに行ったわけではないが、

　病院の場合は入院が可能か、外来は始められるのか、

　手術は可能か、などをアセスメントする必要がある

　自施設が震災にあった場合、まずは情報収集を行い、

　アセスメントを行う必要がある

 

T　トリアージ、搬送、治療

 　今後、拠点病院での入院が難しくなることで避難所がいよいよ、

　  病院と同じ機能が求められるかもしれない

     感染フロアを病棟にはしたくなかったが、今後は病棟にならざるを得ないかもしれない

病棟になってしまうことで、被災者さんが患者さんに変わってしまい、

支援者と被災者さんの関係が、医師-患者関係の中に落ち込んでいくことが懸念される

医療ニーズは今後も刻一刻と変わる

今回はACSやCPA、脳梗塞などのThe救急症例には出会わなかったが、

今後、薬がなくなって2週間が経過した人もおり、

脳梗塞や肺炎、ACS、心不全増悪が増えてくると思われる

そういう意味では、医療資源を持参した方が良いかもしれない

例えば、尿カテや点滴など

採血や画像検査は不可能であるが、ポータブルエコーはあった

どこまで粘るか・・・が今後医療に求められることであろう

平時であればtPAができる人や助けられる方がいても、

避難所ではできないという倫理的な問題が生まれてくることは容易に想像できる

それは病院でも同じである

陸路で多くの方を搬送することは難しく、広域医療搬送がメインになるため、

誰を搬送するかトリアージが必要になる

それを病院とDMAT本部と県、自衛隊が連携して行っている

急性期を過ぎたこれからは震災関連死が増え、

内科疾患の増悪により患者数が急増してくる

そうなると、入院適応のハードルは極端に上がってくるため、

まだまだ広域医療搬送のニーズはあるであろう

金沢の病院ではすでに何百人の搬送を受け入れており、

知り合いの金沢の勤務医も疲弊していた

石川県だけでなく、日本全体で今回の災害を支える必要があると強く感じた

そのため可能であれば県外の二次避難所や

介護が必要な人は福祉避難所への搬送が望ましい

今も避難所全体の人数を減らすことを目標に行政は動いている

2週間をこえ、避難者さん・ボランティアの方は心身ともに疲れており、

喧嘩やトラブルが増えてくる可能性がある

我慢の限界を超えた時に何が起こるか想像するのは難しい

今後の避難所のニーズは、

本格的な内科治療、介護が必要な方への介護、

メンタルケア、リハビリ、栄養状態の改善になってくる

そしてそこにはいつもトリアージが必要であり、

自分のマンパワーを目の前の人にさいてよいのか、

それとも他にもっとひどい状態で苦しんでいる人はいないのか？

という視点も重要である

鳥の目（広い視点でトリアージを行う、システムの修正）

虫の目（目の前の方に何ができるか、医療・メンタルケア・リハビリ）

魚の目（時間軸で物事を評価・判断）

この3つの目で災害支援を行うことが大事だと感じた

 

2024年1月・能登 〜内科医の5日間の活動記録⑤〜

 1月某日　（活動5日目　最終日）

朝ミーティング

医療　外来　15 、コロナ　2、胃腸炎1　

　　　感染者は減ってはきてはいるが、0にはならない

ボランティアの方：食事が取れず、点滴した

W院に入院のキャパシティーはないが、外来は始まる

→拠点病院の機能については今後も注視していく必要がある

　搬送の判断基準になるため

薬に関しては薬剤師会、医師会で調整中

調整が終わらないと薬局への誘導はお勧めはしにくい

薬局やっているところはホームページ出ている

他の避難所ではゾーニングができている場所とできていない場所がある

二次避難所に移動の時に検査を求められる可能性があるが、キットがない

 

今後　外の避難所から多くの人がくる可能性あり

ボランティア　服や下着がない

　　　　　　　市には要望を出しているがこない

　　　　　　　箱ごと持っていってしまう人がいる

　　　　　　　物資をどうやって万遍なく、分け与えていくかが問題

衣：物資なくなった問題は継続審議

食：安定してきている、自衛隊の炊き出しなど安定している

住：移動は行わない

寝：段ボールベッドを順次入れていく

 

薬を取りに行く方法はどうするか？

病院への巡回バスやシャトルバス（要望は市にあげる）

タクシー会社はもともとない

避難所を回るバスのシステムを早く作り上げる

薬剤師会の集まりは今はなさそう

他、諸々を議論 

 

以上、朝ミーティング

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

午前中は他の医師とナースと感染フロアをラウンド

自分が行っていた業務を引き継いでもらった

 

12時　みなさんとお別れ

帰りの道中に他の避難所を見学 

畳があったり、子供が遊べるスペースがあった

ただ、感染者をゾーニングはできていなさそうであった

検査キットもないとのことで、検査はしていないようだ

我々のようにゾーニングするのがよいのか、全員感染するのを待って

重症化した人だけをピックアップするのが良いのか正直わからなかった

ゾーニングはしたが、全員かかるのも時間の問題かもしれない

しかし、コロナ、インフル、腸炎がまんべんなく流行しており、

今回の避難所内でも腸炎になった後にコロナになった人もいた

この3つの感染症を乗り越えられる体力のある人がどれだけいるのであろうかと思う

避難所の感染対策は困難を極めることを実感した

 その後、帰路についた

 

輪島から穴水までは山を登っていく道になり、崖崩れが頻発しており非常に危険だった

ただ、一本しか道がないので、輪島に入った救急車や支援の人、自衛隊、国土交通省の車などで大渋滞

行きとは比べ物にならないくらいの渋滞であった

 

山の上の方は車道は凍っており、途中民間救急の車がスリップして前に進めていない車両が何台かあった

 

渋滞の原因はスリップして進めない車両のためだった

これから能登で活動される方は、スタッドレスタイヤであることはもちろんだが、

チェーンとスペアタイヤをいつでもつけられることが必須と思われる

途中、この山道に入る前にはチェーン装着していない車は引き返すように放送も流れた

道がガタガタでパンクしやすく、置き去りになっていた車も多数見られた

その後、なんとかアイスバーンの山越えをクリアした

途中で片側が陥没している道路や土砂崩れの後で放置されている場所、倒れかかった木を切ろうとしている人達、倒れて木が偶然電線にぶら下がっている場所など、本来ならば絶対に通ってはいけないような場所をとって、なんとか帰ることができた

（5日目　全日程の活動終了）

これまでの活動記録やミーティングは、その時点でのものであり、

情報の全体像が掴めていない可能性が高い

実際はもっとシステムが整備されていた可能性もある

ただ、この情報のなさ、共有の難しさが災害現場であることを実感した