2021年1月31日日曜日

日本一早いカンファレンス 〜するかしないか、それが問題〜

通称、「 日本一朝早いカンファレンス」を毎週やっています

このカンファレンスのおかげで、

朝早く当直で呼ばれても、いつもと同じパフォーマンスを発揮できるようになりました 笑


さて、今日も朝早くからいい議論ができました

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50代 女性 主訴:発熱(※症例は一部、改変・修正を加えております)

Profile:ADLフル、不眠でBZ内服中

経過:(数年前の症例:コロナは考えてなくていい時代)

   1週間前から発熱が出現

   近医にてインフルエンザ迅速は陰性で、アセトアミノフェン処方あり

   その後も高熱が続き、近医受診

   尿検査にて膿尿あり、尿路感染症としてフロモックス処方

   その後も高熱が続き、救急車でA病院を受診

   意識はややぼーっとしている

内服:デパス、レンドルミン

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ディスカッション①1stインプレッションは?


学「まずは1週間続いている発熱なので、感染症を軸に考えていきたいと思います」


T「感染症の中では何を考えますか?」


学「まだそこまでは、考えきれていませんでした」


T「感染症を考えた場合、

  例えば、感染部位、原因微生物、治療を考えていかなければなりませんね。


  現時点だと、尿検査で膿尿があったくらいで、

  明らかなfocusは分かりませんね。

  ただ、ぼーっとしている感じがあるというのが、

  意識障害とすれば、髄膜炎を疑うべきかどうかですね。

  みなさん、髄膜炎対応しますか?」


参考:髄膜炎対応


Y「中年女性の発熱と意識障害で、他に代替診断がなければ、

 自分だったらするかなと思います。」


R「加えてアシクロビルまで入れるかどうかは、本人を見てから決めたいと思います」


T「はい、ありがとうございます。

  もちろん、最終的には来院して本人を見てから決めることですが、

  心の準備をしておく、

  場合によっては物と人の準備をしておくことは大事ですね。

  

  髄膜炎対応を本気でする場合、

  一気に血液培養を2セット取って、抗生剤を溶かして、すぐにivするので人手が入ります。」


D「自分は髄膜炎対応まではあまり考えないかなと思いました。

  発熱で消耗してぐったりしているだけでも、ぼーっとしているようにも見えますし、

  ベンゾのんでいるので、最初からは髄膜炎までは考えないかなと。」


T「はい、ありがとうございます。

 カンファレンスの文字だけだと、難しいですね。

 やはり、実際の本人の様子をみて決めることになりそうですね。」

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来院後

BP 120/70, P 80, SPO2  94%, T 39.5  

意識 E3V4M5 JCS10

項部硬直なし ケルニッヒ徴候なし

咽頭 発赤なし

頸部LN腫脹なし

心雑音なし、呼吸音 なし

腹部 平坦 軟 圧痛は下腹部に軽度

四肢 浮腫なし

関節 腫脹や圧痛なし 皮疹 なし

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ディスカッション②さて、どう対応しますか?


T「いつも言っていますが、意識レベルはなるべく文字で現した方が良いです。

 E3V4M5とかE2V1M6とか見て、この人の様子がパッと目に浮かびますか?


 もともとGCSの表記は外傷領域で使われます。

 8点以下や2点以上の低下で切迫するDとか言いますね。


 外傷でない人の意識レベルを表す場合は、文章で表すことを心がけてください。


 この症例の場合は、呼びかけないと閉眼してしまうが、

 呼びかけで開眼。指示は入ったり入らなかったりする。

 発語はあるが、受け答えがゆっくりで見当識障害あり。


 みたいな感じの表記の方が分かりやすいです。


 國松先生が言っていましたが、JCS 0.5みたいな症例ってありますよね

 見当識障害はないんだけど、なんとなく意識変容がありそうで正常とは言えないレベルの時は、

 特に文章での表記が望ましいと思います。


 さて、身体所見まで取りおわって、髄膜炎対応しますか?」


学「やっぱり、感染症の軸で考えて、まずは髄膜炎として対応した方が良いのかなと思いますが、分かりません・・・」


Y「頭痛や発熱がなく、項部硬直もなかったので、いきなり髄膜炎としては対応せずに、

  まずはしっかり熱源を探す方を優先します。

  

  外来でよく出会う異形肺炎や副鼻腔炎、EBVらしさをもう少し詰めます。

  あとは下腹部痛があるので、腎盂腎炎や子宮留膿腫、腹腔内膿瘍を疑って、

  超音波検査をして、CTで画像評価したいと思います。」


D「自分もやっぱり、経過がやや長く細菌性髄膜炎は疑わないかなと思うので、

  髄膜炎対応ではなく、どちらかというとNPSLEやNMDAR脳炎を疑う経過かなと思います。」


N「自分は髄膜炎対応するかなと思います。

 もちろん、NPSLEや他の自己抗体関連脳炎も鑑別になりますが、

 最初に細菌性髄膜炎として対応して治療しておかないと、

 あとで必ず鑑別に残ってしまうからです。


 今回の症例は

 抗生剤の先行投与もあるので、無菌性髄膜炎だったとしても

 細菌性髄膜炎は鑑別に残ってしまいます

 なので、髄液所見から細菌性は除外できないので、治療をはじめてしまうと思います。

 その上で、治療してうまくいかなかった時に、足し算としてステロイドを加えたり、

 マイコプラズマやリケッチアといった通常の髄膜炎対応ではカバーできていない

 微生物のことを考慮します。」


T「そうですね。

  カンファレンスの字面だけではわからない臨床の臨場感が最後の決め手だとは思いますが、

  この情報だけなら細菌性髄膜炎として対応しても良いかと思います。

  髄液のG染色で菌が見えない場合は、ヘルペス脳炎もカバーしてアシクロビルまで投与して良いと思います。


 実臨床もこんな感じで、細菌性髄膜炎対応する?しない?が議論になります。


 髄膜炎対応はtPAのような感じで禁忌もありませんが、どういう状況ではすべきという明確な指針もないので、個々の臨床医の判断になってしまいます。


 ただ細菌性髄膜炎は治療を限りなく早くした方が予後がいいですし、

 後遺症も少なくて済みます。


 細菌性髄膜炎は内科のemergencyということはわかっていても、 

 どのタイミングでスイッチを入れるかは人によって異なりますね。

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経過

細菌性髄膜炎対応とはならず、経過観察目的で入院となった

入院後、意識障害の進行が見られ、MRIにて側頭葉海馬の高信号がみられた

ヘルペス脳炎が疑われ、高次医療機関へ転院搬送となった

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本日の学び


T「はい、ありがとうございました。

 結論ははっきりしませんでしたが、ヘルペス脳炎でよかったのではないでしょうか。」

 

学「発熱が続く症例で、

  ウイルス感染や腎盂腎炎とかも鑑別に上がる中で、何を優先させるべきかが難しかったです。

  

T「そうだね。たくさん考えることがあるよね。


 優先させるべき疾患は、命に関わる病気と後遺症が残る病気です。


 腎盂腎炎であれば、閉塞性の場合は早めにドレナージしないと亡くなる可能性があります。

 PIDは治療しないと不妊につながります。

 ヘルペス脳炎や細菌性髄膜炎は高次脳機能障害や記憶障害、難聴、失語などの

 後遺症が残る病気なので、早めに診断治療することが大事です。


 こういった疾患は疑うことももちろんですが、overに治療して良い疾患です。


 治療するためには、まず閾値を低く疑うことが重要です。

 誰が見てもわかるような状態ではかなり進んでしまっているので、

 後遺症が残ってしまう可能性があります。


 国試の細菌性髄膜炎や脳炎は、

 頭痛も発熱も意識障害もありますが、臨床ではありません。

 


R「自分はまだ髄膜炎対応の実感がないです。


 救急の現場で意識障害と発熱の高齢者を見て、すぐに髄膜炎対応をしようとしていたら、

 上級医にそこまではしなくていい。

 と言われることがよくあります。」


T「確かにね、長年の臨床医の勘みたいなものもあるし、

 高齢者の場合、圧倒的に感染症になると意識障害を伴う人が多いから、

 他の代替診断があればしっかり細菌性髄膜炎対応はせず、

 なんちゃって髄膜炎対応をすることの方が多いかもしれないね。

 

 結果的にしなかったとしても、議論することが大事です。

 誰も口に出さず、流れていくよりは。」


Y「自分もまだ本物の髄膜炎や脳炎の人を見たことがなくて、

 髄膜炎対応をしたことがありません。

 

 どういう人ですべきが、よくわかっていません。」


T「そうだね、あえて言語化すると、

 (特に若年者の)急性の意識障害±発熱±頭痛で、

 他に代替診断がなければ、髄膜炎対応は閾値低くすべきです。


 髄膜炎対応で髄膜炎や脳炎を百発百中で当てる必要はありません。

 自分の感覚では、10回やって1回当たればいいんじゃないか、くらいの感覚でやっています。


 細菌性髄膜炎対応したが、結局腎盂腎炎だった。

 実は、敗血症性脳症だった。は大きな間違いではありませんが、


 ウイルス感染症だと思っていたら、細菌性髄膜炎だったは、大きな間違いです。


 そして、しなかった場合、どういう経過であれば髄膜炎として再度、対応し直すか?

 まで考えておく必要があります。」



N「ST先生は今回の細菌性髄膜炎対応のように、

 本来あるべき対応をしない場合は、

   どうしてしなかったか(根拠)と、

 どうやって崩すかを説明できないといけない。

 とよく言っています。」


T「そうだね。

 今回の症例のように髄膜炎対応する人としない人がいたけど、それでいいんだと思います。

 議論することが大事です。


 そして実臨床では、

 自分の頭の中で、する派としない派の小人を作って議論させるのが一番いいです。

 

 そのディベートをしておけば、髄膜炎対応をした場合もしなかった場合も、

 理由を説明することができます。


 ただ、髄膜炎対応は誰かが、「髄膜炎対応」と口にした時点で、

 髄膜炎対応しても良いと思います。


 結核も一緒です。


 なぜなら、確実に違うとは明言できないからです。」


N「理想の形は、研修医が声をあげて上級医が乗っかるくらいがいいと思います。」


E「そうですね。この症例は自分の学生時代の症例ですが、

 学生であっても、

 患者さんに一番いいことは何かを考えて行動していけばよかったと思いました。


まとめ

・発熱と意識障害の症例では、一度は髄膜炎対応するかどうかを議論する

→議論する相手は、誰でもいいし。

 自分の頭の中の小人でもいい


・優先すべきは早く治療しないと致死的な疾患や後遺症が残る疾患

→over treatmentは許容される

 閾値低めに疑って、治療すべし


・患者さんにとって最善を尽くすのは、上級医だけではない

→研修医であっても、学生さんであっても、

 正しいと思う事なら声を上げる



 

2021年1月23日土曜日

昼カンファレンス 〜システム1と2と3の使い方〜

 80歳 男性 主訴:右側腹部痛(※一部、症例は加筆・修正を加えています)


Profile:HCCでTACE後の方

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ディスカッション①:システム1でどう考える?


T「はい、ありがとうございます。システム1とか2とかって聞いたことある?」

学「聞いたことはありますが、よくわかりません」


N「システム1は直感的思考と呼ばれるものです。

  システム2は分析的思考と呼ばれ、網羅的に考えるものです。

  初学者はこちらで考えなさいと習います。」


T「はい、ありがとうございます。では。システム3は?」


N「患者さんに聞いたり、pivot and clusterとして考えます。」


T「そうですね、システム3は志水先生が提唱したもので、他にも色々ありますが、

 やっぱり、pivot and clusterの考え方が実臨床ではよく使われますね。

 

 例えば、システム1で虫垂炎を思い浮かべたら、それをpivot つまり中心において、

 虫垂炎と似ている病気をクラスターとして、思い浮かべます。

 憩室炎や回盲部炎、鼠径ヘルニアなどですね。


 では今回の症例は、システム1で考えるとなんでしょうか?」


学「癌の転移によって、イレウスが起きたとか。」


T「なるほど、ありがとうございます。システム1は経験値が重要なところです。

 他の方はどうですか?」


M「HCCがあるので、そこから出血したとか?」


T「はい、そうですね。いわゆるHCCのraptureってやつです。

 これは肝被膜に出るくらい大きなHCCであれば、腹腔内に出血してしまい、

 数時間から1日、2日で亡くなってしまうことが多い疾患です。

 他にも腫瘍内で出血したり、壊死したりすることもあります。


 僕もここまでの文脈であれば、HCCの破裂や出血を考えたいです。」


Y「専門家から言わせていただくと、TACE後の右季肋部とか右側腹部痛っていうと、

 胆嚢炎なんだよね。」


T「そうなんですか?どういう機序ですか?

 やっぱり塞栓物質が胆嚢動脈に入る虚血ですか?」


Y「そうそう。」


TACE 後の急性胆嚢炎の発生頻度は0.31%と報告さ れ,その多くは塞栓物質の逆流などによる胆嚢動脈の 偶発的な閉塞によるものと考えられており,本症例の ように直接胆嚢動脈へリピオドールを注入してしまっ た症例は本邦では未だ報告がない.また,TACE 後 に発症した急性胆嚢炎の多くは保存的に治療可能であ るが,壊疽性胆嚢炎や胆嚢穿孔,気腫性胆嚢炎を合併 した患者では重篤な転帰をきたす可能性が高く早期に 胆嚢摘出術を考慮する必要がある


日臨外会誌 79( 8 ),1753―1757,2018



T「なるほど、経験の差でシステム1の鑑別が変わることがよくわかりました。

 ありがとうございます。他はどうですか?」


U「帯状疱疹とかも鑑別ですか」


T「そうだね、痛みがあればまず帯状疱疹は考えるね。

 でも、どちらかというと、いきなり考えるような疾患でなくて、

 システム2的に網羅的に考えると、出てくる疾患かな。


 システム2の時は、A(解剖)とB(VINDICATE)で考えるけど、 

 解剖の時に浅いところから深いところまで、臓器を考えます。

 その際に皮膚を考えた時に、いつも帯状疱疹を思い出しますね。ありがとうございます。」

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バイタル BP 120/80,  P 80 reg,  SPo2  98% , T 36.1,  意識 清明


既往:もともとHCVからのHCCでTACEを1年前に施行

   高血圧、便秘、パーキンソニズム

内服:酸化Mg、アムロジピン

生活:ADL  車椅子

現病歴:来院の4日前から血尿が出現 

    来院前日の夜に急に右脇腹にズキズキするような痛みを自覚

    眠れないほどの痛みであった

    来院当日の朝に救急外来をwalk inで受診

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ディスカッション②:他に何か聞きたいことはありますか?


T「血尿!?そっち???

 この病歴を聞くと、また鑑別が変わりますね。どうでしょうか?」


学「尿路結石でしょうか」


T「そうなるよね。圧倒的に尿路結石に見えてきたね。

 他の鑑別思い浮かばないくらいになっちゃうよね。笑

 

 尿路結石以外に鑑別上がりますか?」


聴衆 シーン


T「上がらなくなるよね。血尿と右側腹部痛って聞いたら、

 システム1では、圧倒的に尿路結石だよね。


 だけど、ここで使うのが、pivot and  clusterだよね。

 尿路結石をpivotにおくと、どんな鑑別疾患が思い浮かびますか?」



M「この人の脈は整でしたか?」


Y「はい、整でした」


T「それはどういう意図ですか?」


M「尿路結石は腎梗塞も鑑別になると思うので、聞きました。」


T「はい、ありがとうございます。

 そうですね、尿路結石がなかった時に次にどうするかを考えて動かなければなりません。


 臨床家はギャンブラーではありません。

 一本釣りもしません。


 尿路結石でなければ、次はこれかな・・・

 そうでなければ、次は・・・

 みたいな感じで、臨床医はカードをたくさん持っていなければなりません。


 尿路結石、腎梗塞、他にありますか??」


Y「尿管結石かと思ったら、必ず超音波をあてて、大動脈解離もみるようにしています」


T「そうだね、その通り。特に初発の尿路結石疑いは注意しないといけないね。

 その場合、必ず解離や大動脈瘤の切迫破裂を考えましょう。


 システム1を使って、尿路結石を思い浮かんだ後は、

 尿路結石をpivotにおいて、clusterとしてAAAや大動脈解離、腎梗塞を考えます。


T「他に何が聞きたいですか?」

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ROS

排尿時痛なし、血尿は真っ赤な色だった、褐色尿なし

右側腹部痛は持続痛で、ズキズキする

ピリピリはしない

痛みは移動しない

痛みで急に起きた

6/10くらいの強さ

起きた後に痛くて、ずっと布団に入っていた

楽な姿勢はない

痛みは悪くはなっていないが、我慢していた

我慢できなくなったので、病院にきた

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ディスカッション③痛みの問診の仕方


T「痛みの問診はみなさん、どうやってとっていますか?


 みなさん、OPQRST2で習ったのではないかと思います。

 そろそろ、OPQRST2を卒業しましょう。


 OPQRST2は単発で情報を拾っている感じで、ストーリーになりません。

 患者さんの記憶の中の情報をかいつまんで話させている印象です。

 これでは患者さんはうまく、痛みについて語れません。


 自分はどうしているかというと、大袈裟に身振り手振りを加えながら、

 発症時の様子をジェスチャーや体を使って表現します。

 そして、あっているかどうか、患者さんにも表現してもらいます。

 その後、どうなっていったのかを、物語を語るように話してもらいます。

 

 

 OPQRST2は時間軸を無視しています。

 発症について聞かれたと思ったら、今度は増悪寛解因子を聞かれ、

 その後、痛みの性状を聞かれ、そしてどこかに放散するか聞かれ、という感じです。

 

 痛みの問診においてOPQRST2は

 絶対に押さえてくべき基本的な情報ではありますが、初学者向きです。


 OPQRST2に慣れた人は、物語を聞くように聞いてください。


 例えば・・・


 では、目が覚めたらこの辺に痛みがあったんですね。どんな痛みでしたか?

 あー、ズキズキするような痛みだったんですね。

 しかもかなり痛かったんですね。何もできないくらい、ずっと我慢してたんですよね、

 自分だったらそんなに痛かったら、すぐに病院にいってしまいますけど、

 病院に行こうとは思いませんでしたか?


 みたいに聞くと、、、


 実は、痛みどめを飲んだからそれが効くと思って我慢していた。とか

 実は、以前にも同じ痛みを経験したことがあって、今回もすぐに治ると思って。とか

 実は、妻の介護があるから病院に行きたくなくて。とか


 単発で聞くよりも物語として、患者さんは語りやすくなります。 



 では、他に聞きたいことはありますか?


 尿路結石は吐き気がくることが多いですね。嘔吐や吐き気はありましたか?」


Y「ありませんでした。」



T「これでいうと9点で、事前確率50%ですね。

 意外ですね。

 そこまで尿路結石らしくないです。

 

 確かに80才の初発の尿路結石って、あってもいいのですが、 

 もっと若い時に既往があって欲しい気がしますね。」


学「この方は健康診断とか行かれていましたか?」


Y「行っていません。うちにかかりつけだったので、色々検査がされています。

 1ヶ月前にちょうど、HCCの評価目的にCTが撮影されていました。」


T「いいね、使える情報は全部使おう。

 臨床はクイズ番組じゃないから、ヒントは全て使う。


 以前のCTがあれば、それを見れば腎臓に結石があるかどうかわかるね。

 腎結石がない人がいきなり、尿路結石を起こすかというと、違和感があるね。」


1ヶ月前のCTでは腎結石なし 尿路結石なし HCCは大きさ変化なし


T「ないね・・・。尿路結石ではないのかな?」


E「ちなみに、外傷歴はありますか?」


Y「それが、5日前にベッドから落ちています」


T「すごいね!何で外傷聞いたの?」


Y「いやあ、痛みがある人の場合、

 最初にぶつけませんでしたか?って聞くようにしてるんですよ


T「素晴らしい!

  いつまで、元気だったのか?とかと同じで、

  スタートの位置が変わる感じがしますね。」

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ディスカッション④鑑別はどうかわる?


T「転倒が加わって、鑑別はどう変わりますか?

 システム1で考えると・・・」


学「腎損傷とか、肋骨骨折とかですか?」


T「そうだね。それが加わるね。

 肋骨骨折も考えるとなると、大雑把にCVA巧打痛だけではなくて、

 肋骨を一本一本押す必要が出てくるね。


 転倒という病歴を聞かないと、そういう診察ができないので、

 転倒を聞けたのは素晴らしいですね。


 じゃあ、診察を教えてください。」

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身体所見 右CVA巧打痛がありました

肋骨は一本一本押しましたが、痛みはありませんでした

右季肋部に圧痛がありました

肝巧打痛がありました

マーフィーは陰性でした

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ディスカッション⑤


T「うーん、そうなると尿路結石や腎損傷、腎梗塞、肝膿瘍、HCC絡み・・・

 まだ鑑別が絞れないね。

 どうやって、絞っていく?」


E「エコーや血液検査をしたいです。」


Y「エコーをしましたが、大動脈解離やAAA、水腎症の所見はありませんでした。

 胆嚢の腫大や壁肥厚はありませんでした。」


T「そうなると、尿路結石や大動脈解離、胆嚢炎の可能性は低いね。

 ここで次に造影CTでいくか、単純CTでいくかですね。」


単純CT  多数・・・

造影CT      少数・・・


Y「ここでは単純CTを取りました。

  読影依頼には、尿管結石や胆嚢炎、胆管炎といった疾患の精査目的。と書きました。」

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単純CT   肝臓内のHCC内に高濃度の腫瘤影が出現

肝臓全体がやや腫大

腹水なし


T「あーこれは、HCCが内部で出血していたり、壊死しているかもしれませんね。

 やっぱり、一番にシステム1で考えた疾患の通りでしたか・・・

 

 本当の臨床推論ってこんな感じですよね。

 情報が全て最初からあるわけではなくて、情報が少しずつ加わっていくと、

 考える疾患が変わってきます。


 HCCの既往がある人の右側腹部痛といえば、HCC破裂

 TACE後の右側腹部痛といえば、胆嚢炎

 血尿がある人の右側腹部痛といえば、尿路結石

 転倒した後の右側腹部痛といえば、肋骨骨折


 システム1は情報が加わるたびに、新たな鑑別疾患が想起されます

 ただし、これでは一つの情報によるバイアスがかかってしまう可能性が高いので、

 システム2で網羅的にも考えます


 解剖:皮膚⇨帯状疱疹、腸管⇨憩室炎、胆嚢⇨胆石

 

 そして、システム3の代表のpivot and clusterで、

 尿路結石をpivotとして想起した場合に、

 clusterとして、大動脈解離や大動脈瘤、腎梗塞を考慮します。


 本日は、システム1と2と3という考え方の復習になりましたね。

 とてもいい症例でした。ありがとうございました。」

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まとめ

・「痛み」の病歴をとる時は、初学者はOPQRST2で、中級者は図に描いてみて、

 上級者は「物語」としてとる

⇨コツは時間軸を意識して、いったりきたりしないことです


・「痛み」の主訴の場合、まずはぶつけたかどうか聞いてみるのと、

 痛みの部位を直接見せてもらうことから始める

⇨アザがあったり、ぶつぶつがあれば、すぐに診断ができる


・システム1と2と3は使い所がある

⇨誤診しやすい人は、システム1しか使っていない人かもしれない



気腫性骨髄炎

 

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