皮質症状のでる皮質下の脳梗塞

脳梗塞を疑ったら、部位診断をするために、詳細な神経診察を行います

ポイントは３つです

①後方循環系（椎骨動脈）が支配している脳神経症状や視野障害があるかないか

②後方循環系の症状がなければ、前方循環の可能性があがるので、

　次は、皮質症状（失〇：失認、失語、失算や半側空間無視）があるかどうか

③上記がなければ、小さな梗塞の可能性が高く、ラクナ梗塞の可能性があります

　ラクナ梗塞には、pure motorやpure sensory、ataxic hemiparesis、

　dysarthria-clumsy hand、sensorimotorがあり、

　それぞれの病型で病変部位が限られてきます

原則は上記の流れにそって、部位診断を行います

ですが、例外もあります

先日、高齢男性が、運転中に

言葉が上手くいえなくなったり、言葉が出てこなかった

という主訴で来院されました

来院時にはすでに呂律不良や失語はなく、症状は30分で改善したようです

麻痺はその際にはみられなかったようです

症状は全く残っていなかったので、TIAと診断しました

「失語」ときくと、左のMCAが灌流する領域の梗塞で起こることが多いので

MRIの読影には、左のMCA領域の梗塞の有無の確認

と書いて、MRIをオーダーしたところ、、、

結果、右の基底核の脳梗塞でした

えー

でも失語は？？？

と思って調べると、基底核でも失語でてよいのですね

皮質下失語、線条体失語、視床性失語とよばれます

なので、原則②の皮質症状があれば、皮質がやられているかというと、

実はそう単純ではありません

基底核領域や視床を含む脳の中心部分が障害されても、

皮質症状はでることがあります

脳の中心部分は大事なためか、一つの血管で支配されているわけではありません

多くの動脈がひしめき合っています

ややこしいので、まとめてみました

知っておくといいのは、

外側線条体動脈の梗塞とアンコロの梗塞です

視床は大変なので、また今度にします

線条体内包梗塞

中大脳動脈からでる穿通枝の外側線条体動脈の梗塞です

穿通枝の梗塞ですが、ラクナよりも大きな梗塞であり、

心原性、アテローム性、Ａｔｏａのどれかが原因になっています

形は三角形型やコンマ型のことが多いです


基底核が障害されても無症状で終わる人もいますし、

ちょっと元気がなくなったかな、くらいの人もいます

内包までかぶってくると、麻痺がでて気が付かれます


基底核の障害だとどんな症状が出てくるか、

想像しにくいですが、

パーキンソンみたいな症状がすぐにでることはありません


失語や半側空間無視といった皮質症状がでることがあります


皮質ではないので、わざわざとらないかもしれませんので、

SCIをみたら、半側空間無視はチェックしましょう

前脈絡叢動脈の梗塞

いわゆるアンコロとよばれる動脈の梗塞です

内頚動脈の最終枝です

同名半盲、片麻痺、感覚障害の三徴があるとモナコ―症候群と言われることもあります


が、三徴そろうことは稀です

むしろ、他の皮質症状がでることもあります

やられる場所はとても小さいのですが、

非常に多彩な症状を呈してくるのが、この梗塞の特徴です


その原因は多くの部位を灌流するのですが、

他の血管との吻合も多いので、一人一人症状が異なります

まとめ

・脳梗塞の部位診断を考える時のポイントは、

　①脳神経症状や視野障害の有無

　②皮質症状の有無

　③ラクナのどの病型か

・①、②には例外があり、

　失語や意識障害、自発性の低下、視野障害といった

　皮質症状の場合は、基底核領域や視床梗塞の可能性がある

・外側線条体動脈とモナコ―症候群を知っておく