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ボス回診（※症例の内容は一部修正しています）
当院にはボスの回診が毎週あります
各チームリーダーが基本的には全てのマネージメントを行いますが、
ボス回診で診断が覆ることが多々あり、
リーダーとしては非常に心を痛める回診です
勉強にはなりますが、自分の至らなさを痛感します
反省症例です
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症例 82歳 男性 主訴：歩行困難
Profile：左視床の脳梗塞の既往あるが、手引きや伝い歩きで歩行可能な全盲の高齢男性
現病歴：妻と二人暮らし。妻より病歴聴取。
来院の2日前に「どん」という音がして、妻が振り向くと、
倒れている本人を発見
後ろ向きにひっくり返って転んでいた
どうして転んだのかきくと、「足が滑った」とのこと
その後、自分で立ち上がり、伝い歩きは可能であった
自室のエアロバイクをこいだり、いつも通りであった
頭痛や頸部痛、腰痛の訴えはなかった
来院1日前の夕方までいつも通り
夕方、入浴させようと妻が介助していると、
左足があがらず、浴槽に入れなかった
入浴が好きなのに、「今日はやめておく」ということで、
自室に手引き歩行で戻った
夜中、トイレに何度も行こうとしていたが、
妻が介助してもうまく立ち上がれず、トイレに連れていけなかった
「お願いだから、おむつで我慢して」ということで、おむつで対応した
来院当日、前日同様、ベッドから立ち上がれず、歩行もできない状態であった
そのため、救急車にて来院
ROS：頭痛なし、頸部痛なし、嘔吐なし、めまいなし、明らかな麻痺なし、痺れなし
既往・既存：左視床の脳梗塞（10年前）、心房細動、高血圧、脂質異常症、全盲（10年以上前から）、糖尿病
内服：ワーファリン、ブロプレス、アトルバスタチン、トラゼンタ
生活：妻と二人暮らし、ADL 麻痺はなく、手引きや伝い歩きであれば可能
食事も自力でとれる、飲酒なし、喫煙なし
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身体所見 バイタル BP148/89、P90、T36.7、SpO2 95%、RR16、意識 清明
口数は少ないが、意思疎通は可能
全盲の影響か、細かい指示は入りにくい
頭頚部や胸腹部所見 問題なし
四肢 浮腫なし 関節痛なし 頸部や胸椎、腰椎に圧痛なし 叩打痛なし
神経診察
脳神経 問題なし
運動 バレー陰性 ミンガツィーニ陰性 MMT 下肢4-5はとれる
反射 上肢 ＋/＋、下肢-/-
異常反射 バビンスキー ＋/-、チャドック ＋/-
線維束攣縮 なし
感覚 触覚異常なし 振動覚10/12秒
小脳 回内回外 両側でやや稚拙 膝踵 両側でやや稚拙
座位の姿勢とれる
歩行 立ち上がると、最初は後方に重心がかかってしまうが、立位は自力で可能
2人介助でようやく、右に傾きながらではあるが何とか歩行可
wide baseあり
不随運動 振戦なし
長谷川式 21点
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血液検査 特記すべき異常なし
頭部CT 出血なし 以前と変化なし
頸椎CT 明らかな外傷性変化なし 骨折なし
胸腹部骨盤CT 外傷性変化なし 骨折なし
頭部MRI 新規梗塞なし CJDを疑うような所見なし 脳室の軽度拡大
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入院して5日経ちましたが、全然歩けません・・・
所見も特に変わりません・・・・
意識はずっと清明で、食事も全量食べています
本人に困っていることを聞くと、「目が見えないこと」が困っているとのこと
主治医チームとしては、まっすぐ歩けないことが困っている
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①チーム内のディスカッション
・次の一手は？
研修医：最初は絶対、脳梗塞だと思ったんですけど・・・
原因がよくわかりません
なんで歩けないんでしょうか
指導医：麻痺はないし、あの筋力なら歩けると思うんだけどね
右足の方が確かに左より弱いけどMMT4はあるよね
まあ、もともと左の脳梗塞あるし、高齢だしこれくらいの筋力でもいいよね
なぜか、立ち上がって歩かせると、右側に傾いていってしまう・・・
失調なのかな
専攻医：頭部の画像をみると、脳室拡大してませんか？
EVANS indexも0.3以上です
高位円蓋部もなんとなく、狭い印象です
水頭症の可能性はあってもいいんじゃないでしょうか
研修医：確かに！歩けないですし、排尿障害のような訴えも最初ありました
認知機能は微妙ですけど、水頭症でしょうか？
指導医：うーん、magnetic gaitじゃないし、右に傾くというのが変だけどね
なんか違う気がするんだけどなあ
でも、髄液検査をすることは意味があるね
慢性髄膜炎や癌性髄膜炎はあってもいいかも
tap testしつつ、髄液検査してみようか
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tap test 施行したが、何も変わりなし
髄液検査 細胞数 0、蛋白軽度上昇、糖低下なし
専攻医：・・・何も変わりませんでしたね
指導医：仕方ない、ボスに回診してもらおう
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②ボス登場
・研修医がフルプレゼンして、その後、ディスカッション
ボス：へー、興味深い病歴だね
転んだあとに、一度はよかったけど、そこから悪くなったんだね？
それは絶対だね？
研修医：はい、ご家族もそう言っていました
ボス：それが本当なら、じわじわ出血してきた系なんじゃない？
つまり、血腫だ
硬膜外血腫が可能性としてはあるね
指導医：でも、ほとんど麻痺もないですし、痺れもないです
CTでも骨折もないですし、脊椎も全く痛みないんですよ
まあ、次検査するなら脊椎のMRIだとは思っていましたけど、
そもそもどこの脊椎とるかっていう話になるので、保留にしていました
ボス：・・・まあ、診察しに行こう
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氷を使って、四肢、体幹を丁寧に感覚をとっていったが、どこにも左右差なし
冷覚は正常
よく見ると安静臥位で、右下肢がやや膝が屈曲している
常にではないが、時折、くねくねしたり、ピクっとわずかに動く
ボス：右でバビンスキーが陽性になるし、少し麻痺肢位じゃない？
指導医：でも左で脳梗塞がありますからね
後遺症といってもいいのではないでしょうか？
ボス：まあ、そうだね
歩き方はいつもこういう歩き方じゃないんだね？
全盲だし、左の脳梗塞後だから、この歩き方が元々なのか、
新しく出てきたのかが重要だ
それは家族に聞いた？
研修医：聞きました
奥さんはいつもは、一人で介助して手引き歩行が可能だったそうです
それに一人で家の中のものを伝って、トイレも自分でいけていたようですが、
今はとても無理です
ボス：例えば、歩き方の何がいつもと違うの？
少しも傾かなかったの？
あとは何だか、右足だけぴくって動くけど、これもいつもはなかったの？
研修医：そこまで詳細には聞いてないです
ボス：わかりました
我々が探るべきは、変化率です
特にもともと既往があったりすると、
今出ている異常所見が、ずっとあったものかもしれない
ある一点で評価してもだめで、ベースとの変化を線を描くように評価するんだ
病歴に戻ると、転倒するまではいつも通り元気で、
明らかに転倒してから歩き方がおかしくなっている
そして、転倒して一日のタイムラグがあること
ワーファリンを飲んでいること
これはじわじわ出血していることを意味している
硬膜外血腫を狙って、全脊椎のMRIをとるべきだよ
研修医：なんで全脊椎なんですか？足の症状だから、腰椎じゃないんですか？
ボス：足の症状はそれより上ならどこでもありなんだよ
脊髄の解剖って覚えてる？
神経線維って、外側から足に行く神経がならんでるから、
外からの圧迫の場合、足から症状でることがあるんだ
指導医：まあ、確かに。とるしかないですね
よくみると、この動き、ミオクローヌスに見えてきますね
ボス：そうだね
指導医：脊髄性のミオクローヌスかもしれませんね
ボス：そうだね
専攻医：ミオクローヌスって、脊髄でも起こるんですか？
指導医：うん、簡単にレクチャーすると・・・
ミオクローヌスは色んな部位が原因になる
多いのは皮質性
見逃したくないのは、脊髄性
指導医：とまあ、見逃したくないといいつつ、見逃してたけど・・・
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翌日、全脊椎のMRIを撮影すると、胸椎のT4-6で硬膜外に腫瘤物あり
胸髄を右後ろから圧迫している
そこを狙って、造影MRI施行
腫瘍よりは、血腫っぽい・・・
すぐに整形コンサルトし、手術となりました
術後、右足はMMT5に改善し、まっすぐ歩けるようになりました
ぴくつきも消失しました
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診断：硬膜外の腫瘤による胸髄圧迫からの右下肢の脱力＋
脊髄性ミオクローヌス
ボス：！！
びっくりだね
やっぱり血腫っては怖いね
病歴って大事だね！！
指導医：そうですね。
でも整形の先生に聞いたら、血腫じゃなかったみたいですよ
ヘルニアなのか、何なのかよくわからないみたいで、今、病理待ちです
ボス：そうなの！？
臨床って難しいね！！
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