後頭神経痛のpit fall

後頭神経痛はpit fallが多い病態です

後頭神経の近くには血管が走っています

そのため、後頭動脈の血管炎で同部位が痛い場合、

まるで後頭神経痛のようなプレゼンテーションできます

もちろん、麻酔も効いてしまいます

しかし、血管炎に麻酔を打っても治らないので、

炎症反応が持続したり、PMR症状で気が付かれることもあります

教訓１：

後頭神経痛をみたら、巨細胞性動脈炎を一度は思い浮かべる

後頭神経痛のひどい人は、前頭部や目の周りを痛がる人がいます

それは頭頂部を介して、三叉神経第一の神経と手をつないでしまっているからです

逆もしかりです

教訓２：

三叉神経第一領域にまで波及することがある

最後は症例で・・・

生来健康な60歳代の女性　主訴：右後頭部の痛み

ある日から急に、右後頭部痛が出現

痛みの性状は突き刺すような痛み

10秒ごとにある

数日の経過で悪化し、日常生活できないくらい痛い

頭皮には皮疹はみられず

テグレトールを使ったら、痛みは軽減

しかしテグレトールを内服後より、右目の内側に一か所、

膿疱ができ、破裂して痂皮形成した皮疹ができた

本人は薬疹だと思っていた

テグレトール内服後よりふらつき著明で、

転んでしまい右目をぶつけた

右目はパンパンにはれてしまい、痛みもある

テグレトール中止すると、ふらつきは改善

しかし、後頭神経痛はひどく、眠れないほど

この後頭神経痛の原因は？

テグレトール中止し、経過みたら、

なんと右の顔面に皮疹が出現してきた

そうです

帯状疱疹でした

でも、顔面？？？

頭皮にはあいかわらず皮疹はない

いわゆるZoster sine herpate？

三叉神経と後頭神経にまたがり、播種なのか？？？

とりあえず、アシクロビル点滴して、後頭神経痛は軽快し消失

この病態をどう説明すればよいでしょうか？

答えは、CTRでした

Zoster sineherpateは、皮疹のない帯状疱疹ですが、

実際に診断するのは、非常に難しく、

自信をもって診断したことは一度もありませんでしたが、

今回のcaseは後頭神経痛は、Zoster sine herpateだったのであろうなあと思います

教訓３：

後頭神経痛の原因に帯状疱疹がある

頭皮ばかりみてもだめ

顔面に皮疹がでることもある

後頭神経痛

後頭神経痛はとても多いです

が

片頭痛や緊張性頭痛に比べると、

まだまだ知名度が低く、

知らない先生も多いです

国家試験に出ないからでしょうか・・・

でも実臨床ではよく出会いますし、実はとても奥が深いのです

○○神経痛はカルバマゼピンがよく治療薬として使われます

なので、○○神経痛のイメージは

「末梢神経のてんかん発作」です

脳と一緒で、器質的な原因でなることもあれば、

原因がない場合もあります

なので、○○神経痛を見た場合のアプローチは、

その神経の走行を完全に思い描くことです

そして、その周辺にある構造物に思いを馳せます

神経にちょっかい出しているような構造物がないかを一つ一つチェックしていきます

そして、周辺構造物の問題でなければ、神経自体の損傷を考えます

大後頭神経痛の走行はＣ２がスタートです

そして、Ｃ２の後根からの枝が大後頭神経です

その途中で筋肉を色々貫通していったり、貫通しなかったりします

なので、頭が痛い病気ですが、

頭の中に原因があるわけではなく、

頸椎に病気があることがありますので、

検索するなら、頸椎病変です


まれに痛みの下の骨に、骨転移があることもありますので、

絶対ではありませんが・・・

外来ではとりあえず、

ピンポイントで痛みのある部位に局所麻酔を打つことが多いです

が、となりに動脈が走っているので注意しましょう

超音波で同定してからと書いてあることもありますが、

なかなか神経を同定するのは、慣れが必要で難しいです

まずは、動脈を同定することからスタートした方がよいです

特発性、原因不明というのは、

多くは筋肉によってentrapmentされているのでしょう

つまり、ACNESと一緒の病態です

肩甲骨の痛み

肩甲骨付近の痛みと言われて、どんな鑑別が浮かびますか

胸痛や腹痛とは違って、マイナーな主訴なので、

あまり考えたこともないかもしれません


そんな場合は、解剖を思い浮かべて、VINDICATEと合わせて考えれば、

疾患名が出てきます


この図は痛みには万能です


解剖をどう見極めるかは、

圧痛点の存在や動作での悪化、深呼吸での悪化を確認します


ただし、痛みの場合、デルマトームを意識することと、

放散痛を考えなければなりません


肩甲骨の痛みは、C7-8の神経根症で痛みが出ます

胆石でも肩が痛くなることがあります


救急の観点からは、ASCや解離をまずは否定します

最近出会った右肩甲骨の痛みの人は、

NEJMに乗っていた症例と同じでした

n engl j med 368;9 nejm.org february 28, 2013

ターロブ嚢胞でした

脂肪織炎の病理

脂肪織炎の病理ですが、

３つに注意してみます

1,まずは炎症の主座がどこか
隔壁か小葉性か

2,血管炎はあるか
あるとすれば、動脈、静脈どちらか

3,浸潤している細胞は何か
好中球、リンパ球、好酸球、肉芽腫


グラム染色みたいに、4象限に分けて考えるとわかりやすいです

病理をとると、このようにわかりやすく、

診断的ではあります

しかし、臨床像あっての病理なので、

臨床と病理の診断がずれている時には注意が必要です

Tissue is issueとは言われるものの、

何でもかんでも病理だけでは診断してはいけません

脂肪織炎の臨床

脂肪織炎の考え方のまとめです

病理がややこしいので、まずは臨床で出会った時の考え方です


まずは脂肪織炎と認識するためには、

少し盛り上がった楕円形の紅斑で、痛みがあり、

表皮に異常がなければ、脂肪織炎を疑います


ポイントは典型的な結節性紅斑と言ってよいかどうかです

下腿の伸側で、潰瘍病変がないものが典型です


そのような結節性紅斑を見たら、生検は必ずしも必要ではありませんが、

背景疾患の検索は必要です

多くは特発性ですが、感染であれば、溶連菌やヘルペス、エルシニア、リケッチアなど

自己免疫性疾患では、サルコイドーシス、ベーチェット、IBD、シェーグレン症候群、

腫瘍、薬剤といった背景がないかを探します


典型的な結節性紅斑でない時、

特に注意すべき脂肪織炎があります

結核で起こるバザン硬結性紅斑と呼ばれるものです

下腿の屈側に起きた場合は、考えます


上肢、顔面に出来た場合は、皮膚ループスの可能性があります

Lupus profundusと言われて、難治であり

美容予後が非常に悪いといわれています


あとは腫瘍のことが稀にあるので、


結節性紅斑以外に知っておいたほうがよい脂肪織炎はこの3つかと思います

では典型的な結節性紅斑とは言えず、生検をしようということになったら、

気をつけることは、パンチ生検ではなく、

しっかり切開をして、脂肪をしっかり取ってもらうことが重要です

生検したものの管理は、皮膚科の先生にお任せではなく、

内科医の仕事ですので、

狙っている病気に応じて、何を出すか考えておくことが重要です

では、次に病理についてです

役者は脂肪組織と隔壁と隔壁内の血管です

圧迫骨折疑いの人を受け持ったら

腰の痛みがひどくなって、動けなくなって救急にきた

動くと腰をとても痛がって、帰せない

レントゲンでは骨折はありそうだが、

いつのものかはわからない

圧迫骨折疑いで、疼痛緩和目的に入院


というcaseはよくあります


明らかに、筋骨格系の痛みっぽいので、CTもとられていないことがしばしばあります


CTでは新旧が分からないからとっても意味がない

という理由をよく聞きますが、

その目でみれば、新旧の骨折かどうか判断つくこともあります


さらに破裂骨折や椎間板炎もCTでわかることがあります

その場合は手術が検討されるので、治療が異なります



圧迫骨折っぽい人が入院になった場合の考え方です

①本当に骨折かどうか？

他の整形外科疾患の可能性を考えます

嫌なのは、椎体炎や椎間板炎、膿瘍です

謎に炎症反応上昇している時には、さらに疑いが増します


やはり骨折だとなれば、

②手術が必要な骨折、破裂骨折や神経障害がないかを確認します

椎体の中央や後方成分に骨折が及ぶと、不安定型となり、

手術が検討されます



手術の必要なさそうな骨折となれば、

③なぜ骨折したのかを考えます

実は外傷かもしれないですし、

実は腫瘍のメタや多発性骨髄腫かもしれません



上記でもなく、骨粗しょう症に伴う圧迫骨折でよさそうであれば、

④なぜ骨粗鬆症なのかを考えます



圧迫骨折というためには、これらの段取りが必要です

骨折を見逃さないコツは、薄いスライスで、矢状断のCTを毎回見ることです

例え、それが腹痛でとったCTでもです

正常をたくさんみておくことで、だんだん異常が分かるようになってきます


腹部のCTをとったら、必ず骨は写っていますが、

毎回みていますか？


そういう画像のすみっこ（辺縁）、関心のすみっこ（辺縁）のことを、

Radiologist's  RIngといいます



たまにありませんか


読影で、よくこれ見つけたなあ～という所見


放射線科医は常に、みんなの関心の中心の辺縁部分に意識を置いています

ヒョレア・バリズム

ヒョレアは不随意運動の一つと考えられています

そのそも不随意運動は運動障害の一つです


運動障害movement disorderとは脱力によらずに、

随意または自動運動が過剰になるか過少になる病態とされています

運動過多なものをhyper kinetic disorderといい、

運動過小なものをhypo kinetic disorderといいます

hyper kinetic disorderの中に不随意運動は含まれます

ヒョレアを起こす原因は多岐に渡ります

神経の部位的なところで考えると、

尾状核や被殻あたりに原因がないかを画像で確認します

ですが、機能的な問題で起こることが多く、画像が頼りにならないことがしばしばです

そんなときは全身性の疾患や薬剤性、感染後、自己免疫、腫瘍随伴が鑑別になります


一番頻度が高く、簡単に治せるのは、薬でしょう

ヒョレアを誘発する薬は山のようにあるので、up to dateを確認する必要があります

バリズムは近位部の大きな運動です

ヒョレアより、大きな動きのため、

壁やベッド柵に手をぶつけてあざになっていることが多いです

本当に怪我します


こちらも似たような薬が原因になるので、

まずは薬のチェックが必要です