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多くはそうではありません
誰の目にも触れずにバタンと倒れて、
音がして、見に行ったら倒れていた
慌てて、周りの人が救急車を呼んだ
待っている間、横にしていたら、目が覚めた
病院受診時にはもう何ともない
本人はもう大丈夫と言っている
早く帰りたいと
検査や心電図、CTとっても何もないので、帰宅
もしくはとりあえずの不整脈精査目的で一泊入院
このような診療が行われている事が多いのではないでしょうか
何がいけないのでしょう？
この診療では、病歴が抜け落ちています
失神の診療の一番の肝は、とことん病歴にこだわることです
失神の前はどうだったか？
失神した時はどうだったか？
失神した後はどうだったか？
3つの時間に分けて病歴をとることが重要です
DrGという番組では、病歴聴取に基づいたVTRが流れますが、
イメージはあのVTRを作れるくらい、
ありありと倒れた情景が目に浮かんでこなければなりません
イメージが浮かばなければ、病歴聴取が甘いということになります
もちろん、目撃者がいなければ、診断は困難です
ですが、想像するのが大事です
倒れた瞬間は見ていなくても、
その前にはこうだった
その後はこうだった
といった病歴は拾えます
3つのうち、2つの時間の病歴は拾える事が多いです
救急隊からの情報も大事で、
現場の空気感や状況を細かく聞かなければなりません
とても暑い仕事場で、窓も閉めきっていた、むわーっとしていた とか、です
何より、救急車に目撃者が乗ってきたら、すぐに帰してはいけません
目撃者が乗って来なければ、
できることなら、目撃した人に電話をして、病歴をとります
そして、一人ではなく、多数の人から目撃情報を手に入れることで、
情報が立体化してきます
一人から病歴をとると、間違った情報だったり、
勘違いが含まれるので、信憑性を高めるには
多くの人から病歴をとるのが一番です
一過性意識消失の結果、姿勢が保持出来なくなり、
かつ自然に、そして完全に意識の回復が見られること
とされています
つまり、失神もどきがたくさんあります
例えば、一時的に意識を失い、目が覚めたが、
なんだかぼーっとしているし、足が少し動かしにくい
といった症状が残るものは失神とは言えません
意識消失発作➕発作後の下肢脱力となります
なので、完全に戻っているというのが、Keyです
まずは失神を正しく診断することが、
失神の診療では大事です
失神した人は外傷を負っている人が多く、
時にはJATEC対応も取らなければなりません
内科的なアプローチと外科的なアプローチが必要な症候群であり、
失神を正しくマネージメント出来る医者は優秀な内科医です
失神の病態は一過性の脳血流低下です
色々分類はありますが、
絵に描いてしまった方がわかりやすいです
心臓から脳へいく血流が一時的に途絶えてしまうので、
例えば肺塞栓でも起きますし、そもそも血液に酸素がないといけないので、
一酸化炭素中毒でも起こりえます
血流の流れと、血液の中身を考えると
自然と鑑別が出てきます
一応、覚え方としては、
失神の綴りはsyncopeであり、
それをもじって覚えることが多いです
大事なのは、心原性と大量出血を見落とさないことと、
神経調節性失神を狙って診断しにいくことです
それには、くどいですが、病歴が最も重要です
失神の診療には時間がかかるものだと割り切った方がよいでしょう
救急で時間がなければ、とりあえず入院させて、
入院後じっくりお話を聞きましょう
失神診療の難しいところは、すぐには診断がつかないところです
診断がつけば簡単です
子宮外妊娠だった
胃潰瘍からの大量出血だった
心筋梗塞に伴うSSSだった
重症のASだった
なら、根本治療へ繋げられますが、
ほとんど原因は診断できません
その場合の考え方は、
リスクの層別化です
ハイリスク症例かどうかを見極め、
入院させるかどうかを決めます
それにはたくさんのルールがありますが、
一番大事な事は医者の判断であったと言われています
失神の診療は、
その医者の臨床力が分かってしまうので、
オスキーにはもってこいだと思います
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